應激性心肌病，又稱Takotsubo綜合征、心尖球形綜合征、章魚壺心肌病、心碎綜合征等。它以左室短暫性局部收縮障礙為特征，類似于急性心肌梗死（AMI），但沒有阻塞性冠心病或急性斑塊破裂的血管造影證據。在大多數應激性心肌病病例中，節段性室壁運動異常的范圍超過心外膜單支冠狀動脈的灌注范圍。下面介紹應激性心肌病的臨床表現和診斷要點。

一

流行病學與發病機制（一）流行病學1. 占肌鈣蛋白陽性疑似ACS患者的1%~2%1990年，應激性心肌病首次報道。在肌鈣蛋白陽性、疑似急性冠脈綜合征（ACS）或疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的人群中，約有1%~2%存在應激性心肌病。一項納入3265例肌鈣蛋白陽性ACS患者的注冊登記研究中，報道其患病率為1.2%。一項系統評價得出相似結果，疑似ACS或STEMI 患者中有1.7%~2.2%存在應激性心肌病。2. 重癥監護患者中發病率更高，膿毒癥是其預測因素在軀體或情感應激的個體中，應激性心肌病的發病率尚不清楚。一項前瞻性研究納入92例內科重癥監護室（ICU）患者，這些患者無心臟病診斷和心臟病既往史。結果發現，26例（28%）患者存在左室心尖球形改變。平均住院7天時，其中20例的左室功能恢復正常。在內科ICU人群中一過性左室心尖部球形改變的發病率高，其中膿毒癥是左室心尖部球形改變的唯一預測因素。3. 年齡較大的女性多見相比于男性，應激性心肌病在女性中要常見得多，且主要發生在年齡較大的成人。國際章魚壺心肌病登記研究納入1750例患者，89.9%是女性，且平均年齡66.4歲。一項納入10項小型前瞻性病例系列研究的系統評價發現，女性占全部病例的80%~100%，年齡在61~76歲。（二）發病機制應激性心肌病的發病機制尚不明確。但比較應激性心肌病和ACS患者的左室收縮及舒張功能得出，與ACS患者相比，應激性心肌病患者的初始收縮功能可能與之相似或更差，而舒張功能可能相似或更好。目前提出的發病機制假設如下。1. 兒茶酚胺過量應激性心肌病的許多特征，包括其與軀體或情緒應激的關聯表明，兒茶酚胺誘發廣泛微血管痙攣或功能障礙，并由此導致心肌頓抑；也可由兒茶酚胺相關的心肌毒性直接引發。有研究評估了患者就診時血漿兒茶酚胺的水平，支持兒茶酚胺可能存在致病作用。在35例患者中，有26例的血漿去甲腎上腺素水平升高。在大鼠的束縛應激模型中，也觀察到兒茶酚胺水平升高以及可逆性的左室球狀改變。支持可能由兒茶酚胺誘發冠脈功能障礙的假說如下。

• 冠脈造影偶有發現多灶冠狀動脈痙攣；
• 冠脈造影上TIMI 血流幀數計數異常；
• 隨著心肌病改善，暫時性心肌灌注異常緩解。

2. 冠脈疾病和功能障礙盡管其臨床表現類似于AMI，但冠脈造影通常顯示無阻塞性病變，只有少部分患者在乙酰膽堿激發下出現冠脈痙攣。應激性心肌病有時甚至與ACS無法區分。斑塊破裂以及血栓形成后血栓自溶的可能作用尚未明確，并且血管內超聲（IVUS）的檢查結果并不一致。一項采用IVUS的研究發現，5例診斷為應激性心肌病的患者，全部存在冠狀動脈左前降支（LAD）中段斑塊破裂的證據。盡管如此，其他應用IVUS的病例系列未在LAD中發現罪犯病變的證據。應激性心肌病可能并不是一種獨立的臨床病種，而是有較長包繞型LAD的患者前壁心肌梗死未遂的一種表現。這種血管的暫時性閉塞與隨后的自發性血栓溶解，可產生心尖頓抑及室壁運動異常，這些異常會在隨訪期間逐漸改善。3. 其他機制患者可能存在心腔中部或左室流出道（LVOT）動力性梗阻，這可能會導致心尖功能障礙。（三）易感因素關于應激性心肌病的易感因素，目前可用的數據有限。有家族性病例的報道，提示遺傳易感的可能性，可能有多基因遺傳基礎。精神障礙和/或神經系統障礙患者，可能易于發生應激性心肌病。在國際章魚壺心肌病登記研究中，發現55.8%的患者存在急性、既往或慢性精神障礙（如情感性精神障礙、焦慮障礙）、神經系統障礙（如癲癇、頭痛癥）。相比之下，只有25.7%的ACS患者存在上述障礙。

二

臨床特征

（一）病史

應激性心肌病的發作通常由強烈的情緒或軀體應激所觸發，例如親人意外亡故、家庭暴力、爭吵、嚴重的醫學診斷、大額經濟損失、自然災害或急性軀體疾病。在國際章魚壺心肌病登記研究中的1759例患者中，36%有軀體觸發因素，如急性呼吸衰竭、骨折、中樞神經系統疾病或感染；27.7%報告有情緒觸發因素，如哀傷/失落、驚恐/焦慮、人際沖突、憤怒/沮喪、經濟/就業問題；7.8%同時有軀體和情緒觸發因素；28.5%無明顯觸發因素。一項系統評價納入19項研究，共1109例患者，得出相似結果。39%的患者存在情緒應激，35%存在軀體應激。此外，精神或神經系統障礙患者可能易于發生應激性心肌病。

（二）癥狀和體征

該病最常見的主訴癥狀為急性胸骨后胸痛，但一些患者表現出呼吸困難或暈厥。在國際章魚壺心肌病登記研究中，最常見癥狀為胸痛、呼吸困難和暈厥，分別占75.9%、46.9%和7.7%。一些患者會出現心力衰竭、快速性心律失常（包括室速或室顫）、緩慢性心律失常、心臟驟停或顯著二尖瓣關閉不全的癥狀和體征。約10%的應激性心肌病患者出現心源性休克的癥狀和體征，如低血壓、精神狀態異常、肢體發冷、少尿或呼吸窘迫。

三

輔助檢查（一）心電圖應激性心肌病患者的心電圖常有異常，ST段抬高常見。在國際章魚壺心肌病登記研究中，43.7%的患者出現ST段抬高。ST段抬高最常出現在胸前導聯，通常與STEMI患者中所見相似。ST段壓低較少見。在上述研究中，7.7%的患者出現ST段壓低。其他表現包括QT間期延長、T波倒置、異常Q波及非特異性異常。（二）心肌生物標志物血清肌鈣蛋白（cTn）水平升高。在國際章魚壺心肌病登記研究中，中位初始cTn水平為正常上限的7.7倍。肌酸激酶（CK）水平通常正常或輕度升高，中位CK水平為正常上限的0.85倍。利鈉肽（BNP）水平升高，在上述研究中，82.9%的患者BNP水平升高，中位水平為正常上限的6.12倍。應激性心肌病患者配對隊列的BNP水平超過ACS患者配對隊列的BNP水平，中位水平分別為正常上限的5.89倍、2.91倍。（三）放射性核素心肌灌注顯像疑似應激性心肌病的患者，通常不需要行放射性核素心肌灌注顯像，因為大多數患者有ACS的高風險特征（包括cTn水平升高），并且會需要行冠脈造影。應激性心肌病患者可見左室心尖部暫時性灌注異常。（四）心臟磁共振成像（CMR）CMR對應激性心肌病的診斷和評估可能有幫助，特別是當超聲心動圖在技術上欠佳和/或同時存在冠脈疾病時。CMR可能有助于鑒別診斷、確定心室異常的全部范圍和相關并發癥。應激性心肌病中，CMR通常不可見釓劑延遲增強（LGE），而在AMI 患者中，可觀察到高強度心內膜下或透壁性LGE。鑒別應激性心肌病和心肌炎，LGE也有用，心肌炎以片狀LGE為特征。應激性心肌病中常見心肌水腫的CMR證據。CMR還可能識別出左室或右室的血栓。

四

診斷

對表現疑似ACS的成人，特別是絕經后女性，有胸痛或呼吸困難，聯合心電圖改變和/或cTn升高，且臨床表現與心電圖異常、心肌生物標志物升高程度不相稱，應懷疑應激性心肌病。

梅奧診斷標準

梅奧診斷應激性心肌病，需滿足以下全部4條標準。

• 暫時性左室收縮功能障礙。室壁運動異常通常是節段性的，且延伸超過心外膜單支冠脈供血范圍。

• 無阻塞性冠脈疾病，或血管造影不存在急性斑塊破裂的證據。如果發現冠脈疾病，仍可作出應激性心肌病的診斷，前提是室壁運動異常不在冠脈疾病范圍內。有此例外是因為一些應激性心肌病患者合并冠脈疾病。

• 心電圖出現新的異常（ST段抬高和/或T波倒置），或cTn輕度升高。

• 無嗜鉻細胞瘤或心肌炎。

因此，應激性心肌病的診斷通常需要冠脈造影、連續評估左室功能（初始評估通常用心室造影或超聲心動圖，隨后評估通常用超聲心動圖）、心電圖和cTn水平。

五

應激性心肌病與AMI的區別與聯系

應激性心肌病患者的表現與AMI 非常相似，兩者的區別與聯系見下圖。

六

小結應激性心肌病是與應激有關的心肌受損疾病，與AMI 臨床表現相似，常被誤診為AMI，二者區別主要依賴冠脈造影，但15.3%的患者合并冠脈病變。參考資料1. 劉文嫻. Takotsubo綜合征與AMI. 長城會2019.2. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (PartII): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J, May 29, 2018.3. 羅曉亮，李佳，趙雪燕，等。應激性心肌病臨床特點及預后分析。《中國循環雜志》2018年第9期。