疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的感覺、情緒、認知和社會成分的痛苦體驗，癌癥疼痛（癌痛）是最常見的癌癥相關癥狀之一，可能發生在癌癥的各個階段，若得不到緩解，可能會引起或加重食欲減退、乏力、失眠、焦慮、抑郁等，嚴重看影響日常活動、自理能力等，其大致可分為腫瘤相關性疼痛、腫瘤治療相關性疼痛及非腫瘤相關性疼痛。
作者：高麗麗
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載
一．癌痛的治療藥物
癌痛治療藥物主要包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、阿片類藥物、抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、雙膦酸鹽類藥物、糖皮質激素等。
分類 | 藥物 | 注意事項 |
對乙酰氨基酚 | ①通過抑制中樞神經系統的COX-3活性，抑制PG合成而有解熱、鎮痛作用，并能抑制下行5-羥色胺能通路和中樞L-精氨酸/一氧化氮合成發揮作用。與NSAIDs不同，其在外周組織對COX-1、COX-2幾乎無作用，無外周抗炎作用。對乙酰氨基酚抗炎鎮痛稍弱于NSAIDs，可與NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物聯用，發揮鎮痛相加或協同效應。 ②對乙酰氨基酚有劑量封頂作用，其有肝毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需謹慎。聯用喹諾酮類藥物，可增加中樞神經系統不良反應風險。 | |
非甾體類抗炎藥物（NSAIDs） | 非選擇性NSAIDs：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、氯諾昔康等；選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、尼美舒利、帕瑞昔布等 | ①可抗炎、鎮痛、解熱、抗風濕，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯用于緩解中、重度疼痛，可減少阿片類藥物的用量。其對持續性疼痛的鎮痛效果優于對乙酰氨基酚，有劑量封頂效應，不推薦兩種NSAIDs聯用。其中氟比洛芬酯、選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布或帕瑞昔布有抑制中樞或外周疼痛敏化作用。 ②不良反應包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷及心臟毒性等。氟比洛芬酯與喹諾酮類抗菌藥如氟哌酸、洛美沙星、諾氟沙星和依諾沙星等合用，能增強喹諾酮類抑制γ-氨基丁酸釋放的作用，可能引起抽搐；酮咯酸禁與嗎啡、哌替啶、異丙嗪、羥嗪于小容器（如注射器）內混合，可引起酮咯酸析出。 |
注：胃腸道毒性的高危人群：年齡＞60歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長期使用或大劑量使用NSAIDs；腎毒性的高危人群：年齡＞60歲、體液失衡、間質性腎炎、腎乳頭壞死、同用其他腎毒性藥物和經腎排泄的化療藥物；心臟毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并發癥高危病者。 | ||
阿片類藥物 | 即釋阿片類藥物：嗎啡即釋制劑、羥考酮即釋制劑等；長效阿片類藥物：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等 | ①阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。慢性癌痛推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。阿片類受體混合激動?拮抗劑不推薦用于癌痛，且不應與阿片受體激動劑合用。使用長效阿片類藥物期間，可能發生爆發痛，可備用即釋阿片類藥物處理爆發痛（如口服嗎啡即釋制劑、口服羥考酮即釋制劑、嗎啡或羥考酮針劑等）。爆發痛應使用純阿片受體激動劑，不推薦復方制劑、強痛定和杜冷丁等。 ②不良反應主要有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、頭暈、瘙癢、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。 |
曲馬多 | ①曲馬多是弱的μ阿片受體激動劑，并可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，可鎮痛、抗抑郁和焦慮癥狀，可用于輕度至中度疼痛。 ②與三環類抗抑郁藥物、SSRIs、SNRIs聯用，有可能致5-羥色胺綜合征，嚴重可致神經肌肉疾病、精神狀態改變、胃腸道癥狀，甚至死亡。 | |
抗抑郁藥物 | 阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等 | ①可用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可改善心情、改善睡眠。 ②阿米替林不良反應為多汗、口干、視物模糊、排尿困難、便秘、嗜睡、震顫、眩暈等。度洛西汀不良反應為鎮靜、惡心、便秘、共濟失調、口干等。 |
抗驚厥藥物 | 加巴噴丁、普瑞巴林等 | ①可用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。 ②加巴噴丁不良反應為眩暈、嗜睡、外周水腫、視覺模糊等。普瑞巴林不良反應為嗜睡、眩暈、視覺模糊、共濟失調、頭痛、惡心、皮疹等。 |
雙膦酸鹽類藥物 | 阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉、氯膦酸二鈉等 | ①可抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞，阻止腫瘤轉移引起的溶骨型病變，減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉移所致的高鈣血癥及其他骨相關事件，可用于腫瘤骨轉移引起的骨痛及骨相關事件（SREs）等。 ②不良反應為胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹瀉、上腹疼痛、反酸、消化不良等，一過性“類流感樣”癥狀如一過性發熱、骨痛、頭痛、疲勞和肌痛等，腎臟毒性，下頜骨壞死，低鈣血癥，非典型股骨骨折（AFF），心房顫動，皮膚反應（蕁麻疹、皮疹、瘙癢癥、扁平苔蘚等）、肝損害、注射部位的輕度反應、無癥狀血漿磷酸鹽水平降低等。 |
糖皮質激素 | ①可抗炎、鎮痛，為腫瘤治療輔助藥物，能增強阿片類藥物止痛效果。此外，伴有炎癥的疼痛、不伴有腫瘤急癥的骨痛、神經的壓迫，可試用糖皮質激素。 ②不良反應有消化道反應、骨質疏松、營養物質代謝紊亂、精神神經癥狀、水鹽代謝紊亂、撤藥綜合征、醫源性庫欣綜合征、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成、高脂血癥、激素性青光眼、激素性白內障等。 | |
二．癌痛治療藥物的選用
⑴阿片類藥物在癌痛中的選用
根據“癌痛三階梯鎮痛治療”原則，需按疼痛程度選用不同強度的鎮痛藥物。輕度疼痛（數字評分法NRS≤3分）可選用NSAIDs，若有NSAIDs禁忌證，也可考慮使用低劑量阿片類藥物；中度疼痛（3分NRS7分）可使用弱阿片類藥物，也可使用低劑量強阿片類藥物，并可聯用NSAIDs及輔助鎮痛藥物（鎮靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首選強阿片類藥物，并可合用NSAIDs及輔助鎮痛藥物。因此，若能達良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度、中度疼痛時也可考慮使用強阿片類藥物。
近年研究表明，弱阿片類藥物與NSAIDs在治療癌痛的療效方面無顯著差異，低劑量強阿片類藥物對中度癌痛的鎮痛效果顯著優于弱阿片類藥物，且弱阿片類藥物的鎮痛效果有天花板效應，因而推薦中度疼痛者也可使用低劑量強阿片類藥物。
低劑量強阿片類藥物可作為弱阿片類藥物的替代藥物。2012年歐洲姑息治療學會（EAPC）發布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮痛指南》指出，可考慮低劑量強阿片類藥物替代可待因或曲馬多。2012年ESMO發布的《癌癥疼痛指南（2012年版）》指出，可考慮低劑量強阿片藥物聯合非阿片類鎮痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物，其更新這條規范的原因有弱阿片藥物的鎮痛效能無顯著優勢，且易在30-40d后出現耐藥，需更換為強阿片類藥物；弱阿片藥物的劑量有天花板效應，即一定的劑量后增量不能增效，也制約了臨床應用；最近研究結果證實，低劑量強阿片類可替代弱阿片類治療中度癌痛，為低劑量三階梯強阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供了數據支持。
藥物 | 特點 |
曲馬多 | 僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯合對乙酰氨基酚使用，每日劑量不超過400mg |
可待因 | 僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯合對乙酰氨基酚使用，每日劑量不超過360mg |
氫可酮 | 僅屬于第二階梯藥物，在某些國家可作為可待因的替代品 |
嗎啡 | 低劑量（≤30mg/d）時屬于第二階梯藥物 |
羥考酮 | 低劑量（≤20mg/d）時屬于第二階梯藥物 |
氫嗎啡酮 | 低劑量（≤4mg/d）時屬于第二階梯藥物 |
注：弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等；強阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、羥考酮、氫嗎啡酮等。 | |
⑵癌性神經病理性疼痛
癌性神經病理性疼痛是腫瘤或治療過程中侵犯感覺神經系統造成的疼痛，與機體神經損傷、痛覺系統的外周敏化和中樞敏化有關，其對阿片類藥物敏感性較差，治療可首選抗抑郁藥物或抗驚厥藥物等，抗抑郁藥物適于灼痛、墜脹痛等，抗驚厥藥物適于電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等。
⑶炎性疼痛
伴有炎癥的疼痛，可選用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、糖皮質激素，有抗炎、鎮痛作用。
⑷骨轉移性癌痛
癌癥骨轉移引起的疼痛，與骨破壞相關，應聯合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動。
參考文獻：
1安徽省癌癥疼痛診療專家共識（2019年版）[J].安徽醫藥,2020,24(5):1041-1046
2北京市癌癥疼痛管理規范（2017年版）[J].中國疼痛醫學雜志,2017,23(12):881-889
3慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2018)[J].中國疼痛醫學雜志,2018,24(12):881-886
4中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018版）[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2018,25(11):921-924
5成人日間手術后鎮痛專家共識（2017）[J].臨床麻醉學雜志,2017,33(8):812-815
6成年人非阿片類鎮痛藥圍手術期應用專家共識[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2019,40(1):1-5
7癌癥疼痛診療上海專家共識(2017年版)[J].中國癌癥雜志,2017,27(4):312-317
8癌性爆發痛專家共識（2019年版）[J].中國腫瘤臨床,2019,46(6):267-270
9難治性癌痛專家共識（2017年版）[J].中國腫瘤臨床,2017,44(16):787-792
10肺癌骨轉移診療專家共識（2019版）[J].中國肺癌雜志,2019,22(4):187-199
11乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識(2014版)[J].中華醫學雜志,2015,95(4):243-245
12原發性骨質疏松癥診療指南(2017)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017,10(5):413-431
13癌癥疼痛管理藥學專家共識[J].中國疼痛醫學雜志,2019,25(11):801-806
14臨床藥師術后疼痛管理指引（廣東省藥學會2019年1月31日）
15肌肉骨骼系統慢性疼痛管理專家共識[J].中華骨與關節外科雜志,2020,13(1):9-15
16Management of cancer pain:ESMO Clinical Practice Guidelines［J］.Ann Oncol,2012,23(Suppl 7):vii139-vii154
17 Use opioid analgesics cancer pain:evidence-based recommendations from EAPC［J］.Lancet Oncol,2012,13(2):e58-e68