甲減患者如何正確服用左甲狀腺素鈉？

甲狀腺功能減退患者往往需要長期服用左甲狀腺素鈉（L-T4）治療，但是關于左甲狀腺素鈉的應用注意事項你都熟悉嗎？不注意用藥細節，可能讓藥效大打折扣，第3期“藥”事欄目針對左甲狀腺素鈉的用藥細節進行總結。

甲狀腺功能減退癥是最常見的甲狀腺疾病之一，由于缺碘、自身免疫變化、輻射損傷等因素引起的甲狀腺本身合成和分泌甲狀腺激素減少引起的甲減，稱為原發性甲減。占全部（原發性和繼發性）甲減的99%以上。需要長期服用左甲狀腺素鈉（L-T4）治療，甚至需要終生服藥。

目前醫院甲狀腺功能減退患者比較多，在與他們交流時，得知有些人吃藥很隨意，自行加量、減量、甚至停藥，不遵醫囑，不復診。正因為如此，使病情沒有好轉，甚至加重。

L-T4有許多優點，有效成分單一，沒有引起過敏的外源性蛋白，吸收率高，與血漿甲狀腺素結合球蛋白等結合牢固，生物利用度穩定。可以1天1次，患者依從性好。

服用L-T4的注意事項

?有心臟病史或老年患者，治療時應從小劑量開始，以免誘發心律失常、心絞痛或急性心肌梗塞。增加劑量過程中，相隔時間不宜過短，增加劑量不宜過大。一旦出現上述情況，應給予相應治療，并將L-T4減回原劑量，必要時暫停使用。

?年輕患者，尤其是近期發病者，也可開始即用足量L-T4替代治療。

?L-T4替代治療目標是用最小劑量糾正甲減，而不產生明顯副作用。

?L-T4用量受甲減病情及其合并癥、患者年齡、性別、體重、服用藥物等多種因素影響，因此治療要個體化。

?女性甲減患者在L-T4治療下妊娠，替代劑量較未妊娠時增加約25%~50%，并定期檢查，及時按需調整劑量，分娩后應恢復至妊娠前劑量。

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L-T4用量受甲減病情及其合并癥、患者年齡、性別、體重、服用藥物等多種因素影響，因此治療要個體化。

影響L-T4劑量的因素

1.需要增加L-T4治療劑量的因素

?胃腸道疾?。何杆崛狈?、幽門螺旋桿菌感染、空回腸分流術后、糖尿病性腹瀉等。

?飲食：高纖維食物、黃豆醬油、濃縮咖啡、葡萄柚果汁等。

?減少L-T4吸收的藥物：鈣鹽（碳酸鈣、枸櫞酸鈣、醋酸鈣）、硫酸亞鐵、口服二磷酸鹽、H2受體拮抗劑（如雷尼替?。①|子泵抑制劑（如奧美拉唑）、膽汁酸螯合劑（考來烯胺，考來替泊等）、硫糖鋁、陽離子交換樹脂、氫氧化鋁、富含鐵和鈣的物質、活性炭、奧利司他、環丙沙星。

?增加細胞色素酶P450活性的藥物：利福平、卡馬西平、苯妥英鈉、舍曲林。

?阻斷T4向T3轉化的藥物：胺碘酮。

?可能阻斷脫碘酶合成的因素：硒缺乏、膽汁性肝硬化。

?增加血清甲狀腺素結合球蛋白濃度的因素：妊娠、雌激素、他莫昔芬、肝炎、卟啉癥、鴉片類藥物、奮乃靜等。

2.需要減少L-T4治療劑量的因素

老年、雄激素、大劑量糖皮質激素、尼克酸、肢端肥大癥活動期、腎病綜合征、肝功能衰竭等。

什么時候服用L-T4呢？

L-T4需要早餐前半小時空腹服用。有文獻報道，空腹服用L-T4，藥物吸收率是80%左右，而和食物同時服用，吸收率只有60%左右。因為食物影響藥物吸收，尤其是其中的鈣、鐵、鎂等礦物質。

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L-T4的吸收率受食物影響較大，尤其是富含鈣、鐵等礦物質元素的食物，因此L-T4食物應該在早餐前半小時空腹服用。

晚上睡前吃藥行不行？

有的人早晨忘記吃藥了，有的人早晨時間緊張，吃藥與吃飯間隔不了半小時，晚上吃藥行不行？答案：可以。如果晚飯6點吃的，10點以后睡覺，間隔4小時，沒吃食物，完全可以睡前服藥。睡前也是容易堅持服藥的時間點。

L-T4需要固定每天在同一時間吃，這樣才能使血藥濃度穩定。

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L-T4需要和早餐間隔半小時服用，對于一些患者來說不容易做到，那么改成晚上睡前服用，和晚餐間隔4小時也是可以的，但需要保證每天服用時間一致。

先天性甲減診治規范

繼發性甲狀腺功能異常知多少？

甲狀腺出現異常，激素分泌減少，甲狀腺功能衰退所引發的疾病總稱為原發性甲狀腺功能減退癥，橋本病為其代表病癥；甲狀腺出現異常，激素分泌增多，功能亢進為甲亢，以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）為代表。

臨床上還有一些甲亢或甲減并不是甲狀腺本身出了問題，而是甲狀腺以外的其他器官出現了異常，進而引發甲狀腺激素合成、分泌異常導致病癥，或者在一些特殊生理時期也可能出現甲狀腺功能異常，我們將這些非甲狀腺自身因素造成的甲狀腺功能異常稱之為繼發性甲狀腺功能異常，本文參考文獻做一總結，以饗讀者。

臨床上常見的繼發性甲狀腺功能異常主要見于如下四種情況，即中樞性甲狀腺功能異常、外周性甲狀腺功能異常、妊娠期甲狀腺激素水平異常、醫源性甲狀腺功能異常。

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中樞性甲狀腺功能異常

腦部垂體通過分泌促甲狀腺激素（TSH）來調節甲狀腺的功能，如果垂體及下丘腦出現了問題，TSH的分泌會受到影響，甲狀腺激素的分泌必然出現異常，這就是中樞性甲狀腺功能異常。

（1）中樞性甲減：包括“垂體性甲減”及“下丘腦甲減”。垂體本身功能異常導致TSH的分泌障礙引起甲狀腺激素的分泌減少屬于“垂體性甲減”；下丘腦會分泌TSH釋放出激素（TRH），垂體根據TRH激素的情況來控制TSH分泌，如果下丘腦出現異常，TRH的分泌情況就會受到影響，造成TSH分泌不足，進而導致甲狀腺不能正常發揮作用，稱為“下丘腦甲減”。無論是“垂體性”還是“下丘腦性”都是因為器官本體或周邊部位發生病變，或血管出現問題，受到壓迫和影響所導致的功能障礙。其病因多為席漢氏綜合征、垂體卒中、腦外傷手術或垂體手術、放射線治療后等導致垂體或下丘腦受損。

席漢氏綜合征男性患者，主要病因是垂體腫瘤，引發席漢氏綜合征的主要有垂體腫瘤、垂體手術或放射線治療、顱腦外傷等多種原因；女性患者主要與產后發生大出血有關，產后大出血可導致向垂體輸送血液受阻，導致垂體缺血壞死，造成腦垂體前葉功能減退或消失，TSH的分泌功能減弱，甲狀腺激素的分泌就會發生障礙。

腦垂體前葉除分泌TSH以外，還分泌很多促激素，如促性腺激素、促腎上腺皮質激素、泌乳素、生長激素等。腦垂體前葉與下丘腦之間有門靜脈聯系，接受下丘腦分泌的神經多肽物質。女性產后大出血容易引起這些靜脈發生血栓，最終導致腦垂體前葉發生壞死，各種促激素水平大大降低，于是發生甲狀腺、腎上腺皮質、卵巢等功能減退，除甲減的各種癥狀以外，還表現為血壓低、血糖低、全身脫毛、閉經、性欲低下、乳汁分泌障礙等多種癥狀。

臨床上判斷甲減是原發性還是中樞性是非常重要的，因為對這兩種甲減所采用的治療方法截然不同。中樞性甲減與原發性甲減不同，如果是原發性的，因為垂體需要使已經減退的甲狀腺功能正常，就會盡全力地分泌TSH，所以血液中的濃度一定比較高。如果是中樞性的，相反由于垂體功能減退，所以血液中TSH值較低。如果確認是中樞性甲減，在治療上不能只是針對甲減進行治療，腦垂體功能減退引發的其他激素分泌不足癥狀，也需要采取措施補充激素。中樞性甲減的大部分患者都伴有腎上腺功能減退，如果不加考慮就直接服用甲狀腺激素藥的話，有可能引發腎上腺功能不全。因此首先需要將腎上腺功能調節穩定，之后再開始調節甲狀腺激素。下丘腦性、垂體性甲減患者主要補充甲狀腺素和腎上腺激素，應先補充腎上腺皮質激素。下丘腦性、垂體性甲減患者TSH不能作為監測替代治療效果的可靠指標，應使FT4達到正常范圍的中點之上。

（2）中樞性甲亢：主要包括垂體促甲狀腺激素瘤和垂體選擇性甲狀腺抵抗綜合征，以血清甲狀腺素升高伴TSH正?；蛏邽榛咎卣?，比較少見，但均有彌漫性甲狀腺功能性腫大。實驗室檢查可見血清TSHa亞單位明顯升高，T3、T4水平明顯升高，但TSH水平正?；蛏?，TRH興奮試驗多數患者表現為對TRH刺激無反應。CT檢查可發現垂體瘤，蝶鞍擴大。治療措施主要是手術治療，其次是放射性療法和應用生長抑制素類似物如奧曲肽等。

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外周性甲狀腺功能異常

臨床上除了非中樞性甲狀腺功能異常外，還有一類由于外周甲狀腺樣腫瘤異常分泌甲狀腺素引起的甲狀腺功能異常及比較罕見外周組織與甲狀腺激素的結合和利用障礙導致的甲狀腺功能異常。

1）女性卵巢甲狀腺腫樣瘤分泌甲狀腺素可導致甲功異常，出現甲亢癥狀，少數卵巢畸胎瘤和皮樣囊腫含有較多甲狀腺組織，這些甲狀腺組織可分泌過多的甲狀腺激素，從而引起甲狀腺功能亢進的表現，其臨床癥狀一般比較輕微，如體重減輕和心動過速，甲狀腺無腫大及突眼癥。治療以手術切除為主。

2）滋養層腫瘤如葡萄胎、絨毛膜癌等可伴有甲亢，與這些腫瘤合成分泌大量具有一定TSH活性樣物質，興奮甲狀腺功能，引起甲狀腺增生，使血液中的甲狀腺激素升高，造成甲亢。該類患者癥狀較輕，一般無甲狀腺腫大及突眼癥，血清T3及FT4輕度升高，而TSH受到抑制，甲狀腺攝碘率接近為零，伴有明顯的婦科疾病表現，盆腔檢查顯像可見放射性碘攝取，提示原發病灶，年輕甲亢的女性，應注意是否由于葡萄胎妊娠所致的可能性，治療上切除原發病灶，伴發的甲亢消失。

3）甲狀腺激素抵抗綜合癥，罕見，呈家族發病傾向，常染色體顯性或隱性遺傳。甲狀腺激素抵抗綜合癥的病因包括甲狀腺激素受體突變或甲狀腺激素和受體結合障礙或甲狀腺激素受體結合后作用異常等原因，導致組織器官對甲狀腺激素反應減低，引起代謝和甲狀腺功能異常等表現。甲狀腺激素抵抗有幾種情況，最常見的為垂體抵抗和全身抵抗，臨床可表現甲狀腺功能亢進（甲亢）、甲狀腺功能正?；蚣谞钕俟δ艿蜏p（甲減）。如果垂體和周圍組織對甲狀腺激素的抵抗是相似的，病人表現為甲狀腺功能正常；如果垂體抵抗低于周圍抵抗，病人表現甲減；如果垂體抵抗高于周圍抵抗，病人表現甲亢。甲狀腺激素抵抗病人常常被偶然發現，可被不恰當地處理，如甲狀腺切除、核素治療或硫脲類藥物治療，雖然部分患者血清TSH正常，但由于同時存在血清甲狀腺激素升高，所以TSH仍然不恰當升高。

甲狀腺激素抵抗綜合癥臨床表現有所區別，故治療不同，目前常用方法有抗甲狀腺藥物治療、甲狀腺激素治療、糖皮質激素治療、多巴胺激動藥、生長抑素等，未來可采用基因治療。

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妊娠期甲狀腺激素水平異常

正常女性一旦受孕，甲狀腺會立即做出一系列適應性的變化。受血清甲狀腺素結合球蛋白（TBG）濃度升高和人絨毛膜促性腺激素（HCG）對促甲狀腺素（TSH）受體的刺激作用，妊娠的前半期血總T4和T3 濃度升高，大約是平時的1.5倍；血清游離T3和T4濃度略有升高，但通常都在正常范圍內。而血清TSH 濃度適當地降低，有10%-20%的正常妊娠女性的血清TSH濃度可一過性降低或檢測不到，出現所謂的妊娠期一過性甲亢，大約在妊娠20周時達到平臺期，此時達到一個新的穩態，甲狀腺激素的總體生成率恢復到妊娠前水平。因此正常女性在受孕后機體會經歷一種類似亞臨床型的甲狀腺功能亢進的生理過程，另一方面由于孕期對甲狀腺激素的需要會更多，此時“甲減”的診斷標準則會有所提高，也就是說孕期的甲狀腺激素正常范圍和非孕期是有所不同的，因此我們也不要被此時可能出現的較高數值的TSH所迷惑，誤認為甲減或亞甲減。這種因妊娠導致的甲狀腺生理性變化是不需要用藥的。

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藥物性甲狀腺功能異常

臨床上尚有部分患者由于不恰當地服用甲狀腺素或抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能異常。如抗甲狀腺藥物服用過量引起甲減，甲狀腺素服用過量引起的甲亢，這部分患者只要及時調整藥物劑量或停藥即可恢復正常的甲狀腺功能。

來源 醫脈通內分泌科、甲狀腺書院

科室簡介

河北北方學院附屬第一醫院內分泌科創立于1989年，在賈淑琴主任帶領下成立，與消化科共用門診和病房（內二科），2003年獨立內分泌科門診，艱難發展。2006年獨立內分泌科病房，與消化科共用護理單元（十病區）；醫院任命任衛東擔任內分泌科主任，內分泌科確立了以建成醫德高尚、醫術精湛、團結協作的學習型團隊為目標，開展了胰島素泵治療、糖化血紅蛋白檢測、糖尿病神經血管病變篩查，動態血糖監測等以糖尿病診治為主的醫療技術，不斷發展。

2011年內分泌科獨立成立24病區，在任衛東主任帶領下快速發展，先后開展了甲亢碘131治療、骨質疏松癥、矮小、內分泌高血壓、垂體疾病、性發育異常、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征等內分泌專業疾病診療，成為一個兼有醫療、科研、教學為一體的，以治療內分泌疾病為特色的專業科室。

內分泌科現有醫生14人，其中主任醫師1人，副主任醫師6人，主治醫師5人，住院醫師2人。碩士生導師1人，博士生(在讀博士)2人，醫生均為研究生學歷。有護士17人，其中副主任護師1人，主管護師3人，有2名護士持有糖尿病教育?？谱o士證。

內分泌科年門診量4.3萬人次，目前門診開設了生長發育（矮?。╅T診、內分泌高血壓門診、糖尿病宣教（免費）門診、肥胖專病門診、甲狀腺專病門診，內分泌專家門診和普通門診。

內分泌科病房床位65張，年住院2049人次。科室是國家衛計委授予的住院醫師規范化（內分泌專業）培訓基地，是中華醫學會授予的糖尿病健康教育管理認證單位，糖尿病院內血糖管理培訓實踐基地，共青團河北省青年文明號。曾多次獲得過院級的“先進科室”、“先進護理集體”等稱號。

內分泌科于2014年7月9日創立了一附院內分泌科公眾號，持續宣傳健康知識，目前關注人數64104人，每天閱讀量在10000人次以上。

河北北方學院附屬第一醫院內分泌科團隊竭誠為您提供優質的醫療護理服務！

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無恒難以做醫生，做任何學問都要勤奮和持久，學醫尤需如此。醫生這個職業的特殊之處在于，一舉手一投足都接觸病人，醫術好些精些，隨時可以活人，醫術差些粗些，隨時可以害人。一個醫生，如果不刻苦學習，醫術上甘于粗疏，就是對病人的生命不負責任。當然，就是勤奮學習，也不等于就能萬全地解決疾病。但無怠于學，至少可以無愧于心。

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