在急性冠脈綜合征（ACS）患者中，進行及時有效的抗栓治療可改善預后，提高患者生存率。在高危ACS患者，尤其是在心源性休克（CS）和院外心臟驟停（OHCA）后成功復蘇的患者中，以最低風險實現有效的血小板抑制和抗凝治療尤為重要。近日， 歐洲心臟病學會（ESC）血栓形成工作組、急性心血管治療學會（ACCA）、歐洲經皮心血管介入治療學會（EAPCI）聯合發布了相關的抗栓治療立場聲明。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。影響藥物治療的患者相關因素
藥物的吸收、分布、代謝和排泄等復雜的藥代動力學變化會影響危重患者的抗栓治療，如表1。急性肝/腎功能障礙、基礎疾病、藥物間的相互作用、體外膜氧合（ECMO）、目標溫度管理（TTM），及腎臟替代治療（RRT）等對抗栓治療亦有影響，如圖1。表1 危重患者中影響抗栓藥物的藥代動力學機制藥物治療推薦要點
?對于CS或TTM患者，在無過度出血風險時，應使用普拉格雷和替格瑞洛。
?出血風險高的CS患者（如顱內出血、近期胃腸道出血或需要進行抗凝治療的患者）中，應使用氯吡格雷。
?嗎啡和芬太尼等阿片類藥物的使用可顯著減緩氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛的吸收，或增加缺血事件風險。
?在口服P2Y12受體抑制劑起效前應考慮進行胃腸外抗栓藥物治療。因出血風險較低，可首選坎格雷洛（Cangrelor）；除外PCI期間無復流或需要緊急處理的患者（可考慮進行GPI治療）。
3.糖蛋白IIb/IIIa抑制劑?在進行PCI治療的ACS合并CS或OHCA的患者中，應用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或可改善預后。
?在等待口服P2Y12受體抑制劑起效時，可使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑進行橋接治療，以使患者獲得充分的血小板抑制。
?應用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑可增加出血風險。
4.肝素類藥物?普通肝素是CS患者PCI前或PCI期間，以及PCI后繼續抗凝治療的首選肝素。
?在NSTE-ACS或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，靜注70–100?U/kg的普通肝素可作為PCI的標準抗凝。
?如果計劃聯合使用GPI，應考慮降低普通肝素的劑量（50–70?U/kg）。
?在TTM患者中，應降低普通肝素劑量，有時可能需要延長中斷輸液的時間，以保證足夠的藥物清除（在ACT指導下）。
5.靜脈直接凝血酶抑制劑?比伐蘆定可作為普通肝素的替代治療藥物。6.經橈動脈和股動脈PCI的選擇?包括氣管插管和機械通氣在內的患者在內，經橈動脈入路應是合并CS或OHCA 的ACS患者PCI治療的優選策略。
?經橈動脈入路可有效減少出血。
ICU患者早期PCI后的抗栓治療
1. TTM復蘇患者的PCI和TTM治療：
?PCI術后2-3天，在患者進行口服治療前，靜脈注射阿司匹林或為最佳選擇。
?PCI術后2-3天，在患者進行口服抗血小板治療前，可首選經鼻胃管輸注壓碎/滲透性替格瑞洛或壓碎的普拉格雷，或靜注坎格雷洛進行抗血小板治療。
?必要時，普通肝素應向下滴定，并進行嚴格監測，以確保aPTT在治療范圍內。
?在TTM期間應避免常規使用GPI，以減少出血并發癥。
2.血透?局部枸櫞酸抗凝（如可用）及全身普通肝素（進行aPTT監測）抗凝是連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）患者抗凝治療的首選策略。
?在急性肝衰竭和乳酸性酸中毒患者中，局部檸檬酸抗凝（regional citrate anticoagulation, RCA）為禁忌證。
重癥患者使用循環或左室輔助裝置時的抗栓治療
?在使用循環輔助裝置的患者中，出血及缺血并發癥均較常見，且常同時發生。
?根據設備類型，可能需要進行抗凝治療。
?在進行抗栓治療時，需要參考血液學和介入心臟病學專家的意見，并根據臨床情況解釋實驗室結果。
?急性期應使用普通肝素。
?只有在普通肝素禁忌的情況下，才可考慮應用比伐盧定。
?ECMO回路或導致親脂性藥物的隔離，增加藥物的分布，降低藥物清除率。
現有或新發房顫患者的抗栓治療
?對于無嚴重出血風險的房顫患者，可在起始抗栓治療的第一個月進行三聯抗栓治療（阿司匹林+氯吡格雷+抗凝藥）。?不考慮最后一劑抗凝藥物的使用時間，進行直接PCI治療的ACS伴CS患者在抗凝治療時，均應接受額外的低劑量胃腸外抗凝治療。?PCI圍術期患者及ICU內的血流動力學不穩定者，最好選用普通肝素進行抗凝治療。?進行口服抗凝治療的房顫患者發生ACS和CS后應接受負荷劑量的阿司匹林治療（無房顫時亦如此）。?氯吡格雷為首選的P2Y12抑制劑（600 mg負荷劑量）。結語
? CS和OHCA患者或為缺血高危患者，在此類患者中將血栓形成風險降至最低可顯著改善患者結局。
?在CS患者中，藥物的吸收、代謝、分布及相關的多器官衰竭等均會影響抗栓藥物的有效性和安全性。
?謹慎選擇抗栓藥物及給藥途徑，將藥物間的相互作用降到最小，進行監測藥物等，或可降低亞/超治療劑量用藥的發生，降低相關不良事件風險。
?目前急需在CS或OHCA患者中評估抗栓藥物療效的臨床數據，及藥代/藥效動力學相關研究。
表2 重癥患者的抗栓治療策略