從內(nèi)心發(fā)出一種危險的信號，這就是急診醫(yī)生的感覺。
那天是我急診班，幾位家屬推著一位患者來到了我的診室。
家屬很著急：“醫(yī)生，您快點(diǎn)給我們看一下，結(jié)石犯了腰疼得厲害。”
我走向患者身邊，患者躺在平車上很痛苦。
“以前有輸尿管的結(jié)石嗎？”我問著他。
“嗯，有，我這里還有兩天前的檢查結(jié)果。”家屬趕緊拿出了一個CT報告單。
CT顯示：右側(cè)輸尿管結(jié)石。
“您現(xiàn)在哪里疼？”我邊查體邊問道。
“右側(cè)，這、還有這。”患者指著右側(cè)的腰背部回答著。
“怎么個疼法？是絞著疼還是拽著疼？”我繼續(xù)問著。
“好像是撕著疼，我也說不出來，就是結(jié)石犯了您快給我打打止疼針。”
“憋氣嗎？”
“不憋氣，就是疼。”患者很痛苦地回答著。
家屬也在一旁催促著讓我快點(diǎn)給患者止疼。
患者既往有右側(cè)輸尿管結(jié)石，而且?guī)滋烨暗母共緾T顯示確實(shí)右側(cè)輸尿管有結(jié)石，這次又是右側(cè)腰部疼痛，確實(shí)首先考慮結(jié)石引起疼痛的可能性大，但是我就是覺得哪里不對，可能就是一種當(dāng)醫(yī)生的直覺，那種感覺我說不出來。
“哪里疼，您再指一下。”
患者的家屬有些不悅，感覺我應(yīng)該先給患者止疼。
患者用手再次指了指，我發(fā)現(xiàn)他疼痛的位置在腎區(qū)上方與肩胛骨下角之間的位置，而且我對他的查體：腎區(qū)叩擊痛并不明顯。
“惡心想吐的感覺有沒有？”
“沒有。”
“總想去排大便的感覺有沒有？”
“沒有。”
“睪丸有沒有牽拉痛？”
“沒有。”患者回答著我，家屬再次出現(xiàn)了不耐煩的情緒。
“先做個心電圖吧，我感覺病人并不是結(jié)石引起的疼痛，咱們先除外一下心臟的問題。”我很客氣地解釋著，我知道這個時候家屬會很不理解我的做法。
經(jīng)過短暫地解釋，我把患者帶到了搶救室，患者的血壓雙側(cè)均正常，但是心電圖的結(jié)果顯示：T波倒置，這表明了心肌缺血。
于是我把這個患者交給了搶救室的內(nèi)科醫(yī)生，然后回到我的診室繼續(xù)看別的患者了。
大概在2個小時后，搶救室打來電話給我講述了剛才那位患者的情況。
“厲害啊，你這看一眼怎么就覺得那個患者是心臟的問題呢，真是厲害了，你一會有時間來看看他的檢查結(jié)果吧。”
“是夾層嗎？”我問道。
“你真神了……”
下班了，我去搶救室找到內(nèi)科醫(yī)生詢問起那個病人的情況，患者開始到搶救室的時候內(nèi)科醫(yī)生也覺得這個患者的疼痛可能是心臟問題引起的，需要給患者監(jiān)護(hù)吸氧，但是一開始患者和家屬仍然很不理解，經(jīng)過反復(fù)地解釋后患者進(jìn)行了抽血和輔助檢查。
當(dāng)血的結(jié)果出來后，內(nèi)科醫(yī)生立刻高度重視，因為第二聚體的值高出正常200倍：
搶救室醫(yī)生叫來了B超醫(yī)生，這才真正地揭出了患者這次疼痛的根源：主動脈夾層。
后來患者進(jìn)一步治療了。聽了內(nèi)科醫(yī)生地講述后，我感覺后背忽然冒出了許多冷汗，一陣陣的后怕：如果當(dāng)時我的第一判斷錯誤，把患者這次的疼痛誤認(rèn)為是輸尿管結(jié)石所引起，那么后果將不堪設(shè)想。
搶救室的醫(yī)生后來問起我，為什么當(dāng)時我否定患者是結(jié)石引起的疼痛。
我的回答：感覺，就是感覺，多年急診醫(yī)生的感覺。患者疼痛的位置和性質(zhì)讓我感覺到了不安，從內(nèi)心發(fā)出一種危險的信號，這就是急診醫(yī)生的感覺。
主動脈夾層：早期診斷和治療非常必要，夾層一旦破裂大出血，基本可以宣布死亡了。
什么是主動脈夾層：主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。
高血壓和動脈硬化為主要原因：主動脈夾層由高血壓動脈粥樣硬化所致者占70%～80%，高血壓可使動脈壁長期處于應(yīng)急狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性變性或壞死，導(dǎo)致夾層形成。
臨床表現(xiàn)為：大多數(shù)患者突發(fā)胸背部疼痛，疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣、兩側(cè)血壓不等。
胸痛常被考慮為急性心肌梗死，但心肌梗死時胸痛開始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側(cè)脈搏不等。
主動脈夾層的預(yù)防：調(diào)控血壓是關(guān)鍵。
如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)避免活動、用力，立刻撥打急救電話。
這位患者是幸運(yùn)的，雖然開始他和家屬表示不理解，但是最終還是相信了醫(yī)生。在夾層沒有破的情況下上了手術(shù)臺。
這讓我想起了另一個患者：老年男性，身體很瘦，被老伴用輪椅推著進(jìn)了搶救室，老人訴憋氣，既往有氣胸病史。
針對憋氣、胸痛的患者急診科的醫(yī)生會給予高度重視，我建議患者先排除一下心臟問題，但是兩位老人拒絕，堅持簽字去拍胸片看看這個氣胸量的多少。我努力地去勸說著，但是他們還是堅持去照了個胸片。
胸片的結(jié)果顯示沒有氣胸，老兩口要離開。我和護(hù)士都勸老人再查一下心臟，哪怕就先做一個心電圖。長達(dá)10分鐘地解釋和勸說兩位老人堅持要回家觀察。
我記得那段對話：
“我們不查，醫(yī)生你別說了，我簽字還不行嗎？出什么事和你們沒關(guān)系。”倔強(qiáng)的老人說著。
“不是簽不簽字的問題，我們是怕您這次的憋氣和心臟有關(guān)系，是為了您好，做一個吧，沒事您也放心了……”真的，當(dāng)時我真的是在求他。
可是最后，老人簽字離開了……
1小時后，老人被120急救車再次送到了搶救室，可是他卻早已沒有了呼吸……
我想說——如果出現(xiàn)憋氣、胸痛（特別是疼痛為壓榨性），疼痛可能會向腰背部、肩部放射，疼痛時伴有大汗或偶伴惡心、牙痛，就算既往無心臟病史也應(yīng)該高度重視去醫(yī)院急診就診。而且請您一定要相信醫(yī)生的建議和治療。
我想說——請醫(yī)生朋友做好認(rèn)真的查體，仔細(xì)詢問病史。因為患者本身對疾病并不了解，我們醫(yī)生應(yīng)該耐心給予解釋。因為患者對疾病的恐懼，我們應(yīng)該多些關(guān)懷。
本文首發(fā)：醫(yī)路向前巍子
本文作者：巍子
責(zé)任編輯：李興鵬
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