《喜點評》醫學項目立足于領域前沿研究，并邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在為國內精神/神經內/心理科同仁搭建橋梁，實現研究成果向臨床實踐的轉化。

本期《喜點評》，我們邀請到了中日友好醫院 金淼副主任醫師、上海市寶山中西醫結合醫院 施永斌主任醫師及上海同濟大學附屬同濟醫院 崔海松副主任醫師，針對一項探討西酞普蘭治療卒中后抑郁：療效和安全性分析的meta分析進行點評。

卒中后抑郁（PSD）是腦血管病的常見并發癥之一，常見臨床表現包括心境低落、興趣減退、悲觀、激越不安、缺乏主動性、疲乏等癥狀。抑郁與卒中存在雙向關系：卒中升高抑郁風險，而抑郁對卒中患者的康復能力具有負面影響。

目前，治療PSD的一線藥物是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）。常用SSRIs包括西酞普蘭、氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等，常用SNRIs包括文拉法辛、度洛西汀，常用的NaSSAs為米氮平。然而，至于哪些藥物應被視為PSD的一線藥物，目前尚存在爭議。

為了解西酞普蘭與其他治療PSD的一線藥物的療效和安全性差異，來自武漢大學的崔敏等開展了一項meta分析研究，共納入20項包含1485例（西酞普蘭組734例，對照組751例）患者的隨機對照研究（RCT），分別在治療前、治療后1、2、4、6、8周進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，尤其是比較了西酞普蘭在各個時間點相比于其他藥物的療效，以評估其起效速度及軌跡上是否存在優勢。

研究結果顯示：

1.效果指數(HAMD降低25%)

（1）西酞普蘭與其他SSRIs比較（9項研究）：治療組中294例有效，總有效率為92.5％；對照組中267例有效，總有效率為89％。合并的RR值為1.04,95％CI [0.98,1.09]。在總體療效測試中，Z = 1.36，P = .17，西酞普蘭與其他SSRIs之間的有效率無統計學差異。

（2）西酞普蘭與SNRIs比較（4項研究）：治療組中132例有效，總有效率為90.4％；對照組中129例有效，總有效率為89.6％。合并的RR值為1.01，95%CI[0.93，1.09]。在總體療效測試中，Z=0.22，P=0.83，西酞普蘭與SNRIs之間的有效率無統計學差異。（圖1）

圖1西酞普蘭與其他SSRIs及西酞普蘭與SNRIs的有效性比較

2. 治愈指數（HAMD降低率75%）

（1）西酞普蘭與其他SSRIs比較（9項研究）：治療組中131例治愈，總治愈率為41.2%；對照組中124例治愈，總治愈率為41.3%。合并的RR值為0.99，95%CI為[0.82，1.19]。在總體療效測試中，Z=0.15，P=0.88，西酞普蘭與其他SSRIs之間的治愈率無統計學差異。

（2）西酞普蘭與SNRIs比較（4項研究）：治療組中54例治愈，總治愈率為37.0%；對照組中56例治愈，總治愈率為38.9%。合并的RR值為0.95，95%CI為[0.71，1.27]。在總體療效測試中，Z=0.33，P=0.74，西酞普蘭與SNRIs之間的治愈率無統計學差異。（圖2）

圖2西酞普蘭與其他SSRIs及西酞普蘭與SNRIs的治愈率比較

3. HAMD評分比較

（1）治療1周后HAMD評分變化

?西酞普蘭與其他SSRIs比較（9項研究）：在降低HAMD總分方面無顯著差異（SMD=-0.07，95%CI-0.74—0.59，I2=94%，隨機效應模型，P=0.83，656例參與者）。

?西酞普蘭與SNRIs比較（2項研究）：在降低HAMD總分方面無顯著差異（SMD=-0.05，95%CI-1.17—1.08，I2=92%，隨機效應模型，P=0.94，154例參與者）。

（2）治療2周后HAMD評分變化

?西酞普蘭與其他SSRIs比較（10項研究）：在降低HAMD總分方面無顯著差異（SMD=-0.83，95%CI-1.73—0.07，I2=97%，隨機效應模型，P=0.07，762例參與者）。

?西酞普蘭與SNRIs比較（4項研究）：在降低HAMD方面無顯著差異（SMD=0.23，95%CI-0.29—0.75，I2=79%，隨機效應模型，P=0.39，284例參與者）。

（3）治療4周后HAMD評分變化

?西酞普蘭與其他SSRIs比較（11項研究）：西酞普蘭的HAMD評分顯著降低（SMD=-0.44，95%CI-0.85—-0.03，I2=88%，隨機效應模型，P=0.03，836例參與者）。

?西酞普蘭與SNRIs比較（5項研究）：在降低HAMD方面無顯著差異（SMD=0，95%CI-0.27—0.27，I2 =41%，隨機效應模型，P=0.99，364例參與者）。

（4）治療6周后HAMD評分變化

?西酞普蘭與其他SSRIs比較（8項研究）：西酞普蘭的HAMD評分顯著降低（SMD=-0.50，95%CI-0.98—-0.02，I2=86%，隨機效應模型，P=0.04，538例參與者）。

?西酞普蘭與SNRIs比較（5項研究）：在降低HAMD方面無顯著差異（SMD=0.02,95%CI-0.30—0.35，I2 =59%，隨機效應模型，P=0.88，364例參與者）。

（5）治療8周后HAMD評分變化

?西酞普蘭與其他SSRIs比較（4項研究）：在降低HAMD方面無顯著差異SMD=-0.33,95%CI為-1.10—0.43，I2=91%，隨機效應模型，P=0.39，334例參與者）。

?西酞普蘭與SNRIs比較（2項研究）：西酞普蘭的HAMD評分顯著降低（SMD =0 .77,95％CI 0 .41-1.13，I2 = 0％，隨機效應模型，P 0.05，128例參與者）。

?不良事件發生率。

?西酞普蘭與其他SSRIs比較（7項研究）：治療組中71例發生不良事件，總發生率為27.6%；對照組中82例發生不良事件，總發生率為32.4%。兩組患者之間無顯著性差異（I2=0%，固定模型，P=0.21，510例參與者）。

?西酞普蘭與SNRIs比較（4項研究）：治療組中53例發生不良事件，總發生率為37.6%；對照組中56例發生不良事件，總發生率為39.7%。兩組患者之間無顯著性差異（I2=0%，固定模型，P=0.70，282例參與者）。

綜上可知，西酞普蘭治療PSD的療效與其他SSRIs和SNRIs相似，但西酞普蘭的起效速度快于其他SSRIs。西酞普蘭的不良反應與其他抗抑郁藥相比無顯著性差異，但不良反應較輕。

文獻索引：Cui Min, Huang Chao Yun,Wang Fang. Efficacy and Safety of Citalopram for the Treatment of PoststrokeDepression: A Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018; 27(11):2905-2918.

（專家按姓氏筆畫排序，排名不分先后，相關言論僅代表專家本人立場）

腦血管病是神經系統常見病及多發病，近年來我國的流行病學資料顯示全國腦血管病的患病人數大概在1300萬左右，每年新發腦卒中患者約為200萬人，其中有將近30%的患者會出現卒中后抑郁（PSD），患者數有幾十萬之多。

分析卒中后抑郁產生的原因包括但不限于以下因素：患者對卒中產生心理反應，難以接受現在的狀態，因此在年齡分布上，相較于老年人，年輕人更易發生卒中后抑郁；卒中引發腦損傷；卒中誘發產生內源性抑郁。此外，實際上卒中與抑郁兩方面易互相影響，罹患抑郁后卒中風險也會增高。

臨床上對卒中后的抑郁應高度重視，早診斷早治療，在給予藥物干預治療過程中參照指南首選以西酞普蘭為代表的SSRls類抗抑郁藥物。

基于臨床當下的實際情況，該meta分析比較了西酞普蘭與其他治療PSD的一線藥物在療效和安全性方面的差異。在這篇文獻中，我們可以發現從藥物治療的有效性和治愈率角度分析，西酞普蘭在治療卒中后抑郁的療效上與其他的SSRls類和SNRls類的藥物是相似的，無優劣之分；但從整體的治療過程角度分析，西酞普蘭起效的速度比其他SSRls類的藥物更為快速。研究收集的數據有代表性和說服力，所得結論與臨床經驗一致。

卒中后抑郁的治療需要綜合考慮患者的用藥情況、整體狀態等方面的問題，從患者可承擔的風險和獲益角度作出整體分析，SSRls類藥物的使用就是非常值得考慮和推薦的治療手段之一，是醫生可以得以應用的很好的工具。

本研究是一項探討西酞普蘭治療卒中后抑郁的meta分析，旨在比較西酞普蘭與其他治療PSD的一線藥物的療效和安全性差異。研究結果雖與我平時的臨床經驗一致。

既往研究結果中同樣證實，西酞普蘭具有安全性高、副作用小、無藥物間相互作用的優點，因此在治療PSD、PSI時常被選作首選藥物。所以，在實驗設計上同時比較這兩種疾病的治療效果或許會更全面一些。另外，在起效速度方面，研究顯示在4周后西酞普蘭比其他SSRI類藥物起效速度快；實際上，抗抑郁藥物在4周才表現出差異，其療效較為滯后且該優勢并不突出。最后，結論指出，關于西酞普蘭與其他SSRI類抗抑郁藥物的比較優勢似乎并不明顯；在未來的實驗研究中，對于總分區別不大的情況下，可以通過增加討論因子分使實驗細化；例如，討論相應時間段的療效以及起效速度，或根據HAMD量表評估患者體重增加以及睡眠質量等問題。

在臨床實踐中，對于PSD患者及患者家屬，在做好醫患溝通的前提下（主動解釋疾病的發生發展情況，積極打消患者的顧慮）；注意藥物的用法用量（通常采用藥物的治療量，如西酞普蘭20 mg-40 mg）；配合長期管理（關照患者定期隨訪等）；對患者強調藥物治療與疾病轉歸的重要性，從而達到最好的治療效果。

腦卒中后抑郁(post-strokeddepression, PSD)，是指腦血管疾病發生后2年內出現的以情緒低落、活動減少、興趣減退、思維遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見的并發癥之一[1]。大部分PSD是發生在腦卒中后2年內，尤其在前半年內腦卒中后1個月抑郁發生率為24%~26%，6個月為33.6%~50.6%，1年內可達61%，2年內的發病率高達79%。由數據可知，2個月~1年發病率最高，其中3~6個月為發病高峰[2]。一般認為，病后3～6個月足康復的最佳時機，3個月內的肢體康復療效最顯著。PSD也高發于這個時期，卒中后抑郁壓制了患者的康復愿望，從而延誤了康復的最佳時機。致使功能重建變得困難。一些研究者認為積極的治療PSD不但可改善患者的認知功能，而且能減少其致殘率和致死率，所以對PSD的積極干預及治療變得極為重要[3]。早發現、早預防PSD是否可以提早使用抗抑郁藥物，這樣就需要考慮藥物對神經修復及與抗血栓、抗凝藥物的相互作用問題。診斷符合ICD-10中F06.32。篩查過程中，還應對PSD的風險因素進行評估，包括卒中后生存狀態、功能依賴、認知損害、既往抑郁史、日常生活自理能力等[4]。

西肽普蘭是具有較高選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑， 西酞普蘭能夠有效地抑制患者腦內5-羥色胺被神經細胞再次攝取，從而使得患者腦內的5-羥色胺保持一個較高的濃度，而較高濃度的5-羥色胺能使突觸的傳遞功能得到有效的促進， 有利于患者脊髓的運動神經功能的恢復[5]。

西酞普蘭是選擇性最強的SSRI, 對其他遞質影響較小, 對各種遞質受體的親和力較低, 而且是唯一不影響P450酶的SSRIs, 這對PSD的患者非常重要。由于以上特點, PSD的患者可以較安全地同時進行抗血栓、抗凝及抗抑郁治療, 達到多病同治的目的, 促進各方面功能盡快較好的恢復[6]。

本項研究比較了SSRIs及SNRIs藥物有效率和治愈率，以及1周、2周、4周、6周、8周的減分率，研究結論與臨床實踐較一致。后續研究可以增加一些評估量表，同時隨訪時間可以延長到1或2年，如此一來所得數據則更能顯示西肽普蘭對PSD早期治療，起效快、與抗血栓、抗凝藥物的相互作用輕微（甚至沒有）、不良事件少及可以有效改善PSD預后的優勢。

參考文獻：

[1] Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD, et al . Natural history,predictors and outcomes ofdepression after stroke:systematic review and meta-analysis[J]. Br JPsychiatry,2013, 202(1):14-21.

[2] 洪李梅. 腦卒中后抑郁的心理康復護理[J]. 中國醫藥指南, 2011, 09(22):157-159.

[3]向偉, 陳妍. 腦卒中后抑郁的研究進展[J]. 神經疾病與精神衛生, 2009, 9(4):357-359.

[4] 王少石, 周新雨, 朱春燕. 卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J]. 中國卒中雜志, 2016, 11(8):685-693.

[5] 趙軻, 楊越, 顧大東. 西酞普蘭對急性腦卒中后抑郁患者神經功能恢復的影響[J]. 中國現代醫生, 2014, 52(21):30-32.

[6] 王剛平, Wang, Gangping. 西酞普蘭治療腦卒中后抑郁對照研究的Meta分析[J]. 臨床心身疾病雜志,2008, 14(1):18-19.

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