課程導(dǎo)讀
心衰是臨床常見多發(fā)病，幾乎所有的心血管疾病最終都會導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和充盈功能低下。心臟容量超負(fù)荷是急性心衰發(fā)作的重要誘因。控制容量超負(fù)荷在心衰治療中舉足輕重。但是，目前臨床上對于心衰的容量管理，治療效果并不理想。
本次課程中湖北省第三人民醫(yī)院宗文霞主任將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，為我們詳細(xì)講解心衰患者的容量管理。
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課程知識點
知識點1容量管理的重要性
（一）心衰是各種心血管疾病終末期時的臨床綜合征
1、典型癥狀：
休息或活動時呼吸困難，腳踝水腫和乏力。
2、典型體征：
心動過速、肺濕啰音, 胸水、四肢水腫 及頸靜脈壓力增高。
3、客觀指標(biāo)：
心臟結(jié)構(gòu)或功能變化、NT(pro)BNP水平升高。
（二）不同類型心衰都可能發(fā)生容量超負(fù)荷
1、按射血分?jǐn)?shù)
（1）射血分?jǐn)?shù)下降；
（2）射血分?jǐn)?shù)保留；
（3）射血分?jǐn)?shù)中間。
2、按首先發(fā)生心衰的部位
（1）左心衰；
（2）右心衰。
3、按發(fā)病進(jìn)程
（1）慢性心衰；
（2）急性心衰。
4、按病因
（1）冠心病；
（2）高血壓；
（3）心肌病；
（4）瓣膜病。
（三）各指南中對辛心衰容量管理的關(guān)注和指導(dǎo)
1、2017 美國心衰指南: 第一步--評估患者的容量
2、2016歐洲指南：消除充血貫穿整個心衰過程
3、2018中國心衰指南：慢性心衰的治療流程
控制容量的主要辦法
（一）利尿劑
1、適應(yīng)癥
有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用。
2、優(yōu)點
利尿劑消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。
恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。若利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險。
3、缺點
不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。
（二）擴(kuò)管藥
1、腦利鈉肽的產(chǎn)生
腦利鈉肽（BNP）主要由心室合成，是心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴(kuò)血管激素，
隨心室容量擴(kuò)增及壓力負(fù)荷反應(yīng)而分泌。
2、腦利鈉肽的功能
（1）迅速糾正血流動力學(xué)紊亂，改善呼吸困難，搶救心衰；
（2）維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程。
（三）超濾治療
1、適應(yīng)證
（1）充血性心衰鈉水潴留者；
（2）血肌酐≥1.5 mg/dl或口服呋塞米80 mg無效。
2、禁忌癥
（1）血清肌酐≥3mg/dL(265umol/L)；
（2）紅細(xì)胞壓積≥(HCT) 55%；
（3）有肝素抗凝禁忌癥；
（4）心包壓塞或大量心包積液；
（5）超濾治療后72小時內(nèi)可能使用含碘造影劑；
（6）嚴(yán)重二尖瓣或主動脈瓣狹窄；
（7）嚴(yán)重的全身感染。
問題：心衰超濾治療過程中有何注意事項？
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知識點3利尿劑抵抗
（一）利尿劑抵抗定義
利尿劑抵抗的定義目前尚未統(tǒng)一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義。目前關(guān)于利尿劑抵抗的定義有以下幾種：
1、靜脈呋塞米劑量≥80mg/天或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量,仍不能達(dá)到合適的尿量。
2、指在適宜的劑量下,體質(zhì)量減少不能達(dá)到每天0.5~1kg。
3、急、慢性心衰患者應(yīng)用利尿劑治療時，盡管利尿劑劑量遞增，但仍無法充分控制水鈉潴留的現(xiàn)象。
4、在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)。
（二）利尿劑抵抗機(jī)制
在心衰中利尿劑抵抗的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，主要有以下這些表現(xiàn)：
1、低血壓；
2、利尿劑吸收延遲、利尿劑分泌到腎小管的量減少；
3、腎臟遠(yuǎn)曲小管內(nèi)皮肥厚；
4、腎功能惡化；
5、心腎綜合征的進(jìn)展；
6、高鹽飲食；
7、低鈉血癥；
8、低蛋白血癥；
9、非甾體抗炎藥；
10、機(jī)體對內(nèi)源性鈉尿肽敏感性下降等。
問題：利尿劑抵抗具體如何處理？
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本次課程中宗文霞醫(yī)生給我們詳細(xì)講解了心衰患者的容量管理，其中除了強(qiáng)調(diào)了心衰容量管理的重要性，還著重講解了心衰容量管理的三種主要方法，以及利尿劑抵抗的介紹和處理措施。趕緊掃碼觀看免費視頻，學(xué)習(xí)完整課程內(nèi)容。
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專家介紹
宗文霞 | 湖北省第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師
學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會武漢心血管分會十六屆委員，中華醫(yī)學(xué)會武漢心血管分會心力衰竭組委員、湖北省預(yù)防醫(yī)學(xué)會心血管疾病預(yù)防與控制專業(yè)委員會第一屆委員、湖北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆腦心同治專業(yè)委員會委員、湖北省心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制委員、湖北省老年保健協(xié)會第一屆理事，湖北省第一屆及武漢市第三屆醫(yī)療鑒定專家，湖北省藥物與醫(yī)療器械評價學(xué)會第一屆會員，湖北省胸痛中心聯(lián)盟專家委員會委員。診療專長：心內(nèi)科疑難危重病例，如急性冠脈綜合癥、急性左心衰、心源性休克、高血壓危象、頑固性心力衰竭、各種嚴(yán)重心律失常有獨到之處。尤其擅長處理各種頑固性高血壓、頑固性心力衰竭及嚴(yán)重的心律失常。學(xué)術(shù)成果：參與省級多項科研項目，做為PI參與多項國際國內(nèi)大型臨床研究，發(fā)表心內(nèi)科專業(yè)論文20篇，SCI論文2篇。其中一篇SCI論文獲我院2017年度SCI論文獎，近年來每年申請并主持湖北省繼續(xù)教育項目。
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