案例再現

患者，女，12 歲，患有「抑郁癥」病史一月余，以「口服舍曲林 5 片 1 小時」為主訴，被家人急送入急診室。

入科查體：BP：118/78 mmHg，P：70 次/分，R：23 次/分，患者神志清，精神可，語言交流無障礙，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，無肝掌及蜘蛛痣；五官端正，雙側眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。

初步診斷：藥物（舍曲林）中毒。

立即給予 12000 ml 清水洗胃，洗出胃內容物，直至洗出胃液清亮。洗胃過程順利，洗胃后患者生命體征尚穩定，入急診留觀室留觀。

這是急診室最近救治的一例患者舍曲林過量的臨床案例，現就舍曲林的使用及案例中的相關問題進行討論。1舍曲林的臨床用途有哪些？舍曲林是一種選擇性的 5-羥色胺再攝取抑制劑，對中樞毒蕈堿和組胺 H1 受體無明顯親和力，因此，沒有明顯的抗膽堿能作用和鎮靜作用，常用于治療抑郁癥的相關癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥，也用于治療強迫癥。療效滿意后，繼續服用可有效防止抑郁癥、強迫癥初始癥狀的復發和再發。2給藥方式及劑量

• 每日一次口服給藥，早或晚服用均可；

• 與食物同時服用，也可單獨服用；

• 成人劑量每日服用 1 片（50 mg）；

• 兒童（6-12 歲）起始劑量為 25 mg，每日一次；

• 若 25 或 50 mg/日的療效欠佳，增加劑量（最高為 200 mg/日）。

3常見不良反應主要有惡心、腹瀉、頭痛、頭暈、口干、失眠、震顫、疲勞和激動等。4說明書警告注意癥狀惡化及自殺風險舍曲林藥品說明書警告：患有抑郁癥的成年和兒童患者，無論是否服用抗抑郁藥物，他們的抑郁癥都有可能惡化，并有可能出現自殺意念和自殺行為以及行為異常變化，這種風險一直會持續到病情發生明顯緩解時為止。并提醒對所有接受舍曲林治療的患者，尤其是那些高危患者，應進行適當的監測，密切觀察其是否出現臨床癥狀惡化和有無自殺傾向，這一點需要臨床醫護人員引起足夠的警惕和警示。來源：用藥助手 APP5臨床應用需注意哪些問題？1. 對所有接受舍曲林治療的患者，尤其是高危患者，應進行適當的監測；密切觀察其是否出現臨床癥狀惡化和有無自殺傾向。2. 應鼓勵患者、家屬以及看護者對監測患者任何臨床癥狀惡化、自殺行動或意念、以及行為異常變化的必要性保持警惕，特別是在最初治療時、或者在任何劑量或給藥方案改變期間，必須考慮患者存在自殺企圖的風險。3. 抑郁癥患者應最小給藥劑量，配合良好的病人管理，以減少用藥過量的風險。4. 某些患者治療早期，抗抑郁藥物可能在誘導抑郁癥狀惡化、產生自殺意念或行為中起著作用。5. 對兒童強迫癥患者，尤其是 6-12 歲體重較輕的兒童，建議使用較低劑量，避免過量給藥。6舍曲林藥物過量的診斷及治療有證據表明，舍曲林在過量服用時仍有很大的安全范圍，曾有舍曲林單獨過量服用高達 13.5 克的報道；也曾有過量服用舍曲林導致死亡的報道，但大多出現于與其他藥物和/或酒精聯合應用的情況下。藥物過量癥狀：包括 5-羥色胺引起的不良反應如嗜睡、胃腸不適（如惡心和嘔吐）、心動過速、震顫、激越和頭暈；罕有昏迷報道。診斷要點：

• 有服用或誤服舍曲林，出現上述臨床表現者；

• 排除其他藥物中毒的可能性。

治療要點：

• 過量服用時，可行催吐，及時洗胃，灌服藥用炭。

• 對癥、支持治療。開放氣道，保持氣道通暢確保充分的供氧及換氣。

• 舍曲林沒有特效的解毒劑。由于舍曲林有較大分布容積，強迫利尿，透析，血液灌流及換血法，均沒有明顯意義。

• 嚴密監護。在對癥治療及支持療法同時，跟進心臟及生命體征監測。

7藥物過量時如何洗胃？洗胃的時機：口服過量藥物的患者有條件者應盡早插胃管洗胃，不要受時間限制；對服大量藥物在 4-6 h 之內者，因排毒效果好且并發癥較少，故應首選洗胃；有人主張即使服毒超過 6 h 也要洗胃。注意事項：

• 洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水。

• 每次灌入量以 200-300 ml 為限。如灌入量過多，有導致液體從口鼻中涌出而引起窒息的危險，并可使胃內壓上升，增加毒物吸收；也可引起迷走神經興奮，導致反射性心搏驟停，因此心肺疾病患者應慎重。使用全自動洗胃機時發現入多出少，可在排除胃管堵塞的前提下，手動按下「出液」鍵，洗出潴留的洗胃液。

• 洗胃時可協助患者取坐位或斜坡臥位或側臥于床邊。

• 洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現休克現象，應立即停止洗胃；洗胃過程中隨時查看患者呼吸、血壓、脈搏的變化。

• 操作前，告知患者及家屬洗胃目的及術中風險，可能發生的并發癥，取得患者家屬的理解和配合，同意洗胃并簽署洗胃同意書。

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編輯 | 十一投稿 | liuyumeng1@dxy.cn題圖 | 站酷海洛參考文獻1、急性中毒/張彧主編.-西安：第四軍醫大學出版社，2008.62、臨床技術操作規范.急診醫學分冊/中華醫學會編著.-北京：人民軍醫出版社，2010.43、舍曲林藥品說明書

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