取栓術前是否可以不使用靜脈溶栓是急性缺血性卒中治療的一個重要問題。5月7日凌晨，《新英格蘭醫學雜志》以原創著作形式在線發表了由海軍軍醫大學長海醫院劉建民教授團隊牽頭組織的前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗中國急性大血管閉塞性缺血性卒中直接動脈治療的療效評估（DIRECT-MT）的結果。

這項研究覆蓋我國18個省市的41家大型卒中中心，共入組656位發病4.5小時以內的急性缺血性腦卒中患者，其中327例被隨機分配至直接取栓組，329例被隨機分配至聯合治療組。主要終點的分析結果顯示，單獨血管內取栓術不劣于阿替普酶靜脈溶栓聯合血管內取栓術。但直接取栓組在取栓術前成功再灌注的比例和總體成功再灌注的比例低于聯合治療組。直接取栓組組和聯合治療組的90天死亡率分別為17.7%和18.8%。這意味著，急性缺血性卒中治療有望減少救治環節，加快救治速度，節省醫療資源和患者費用。

直接取栓與溶栓后橋接取栓效果相當

腦卒中俗稱“腦中風”，是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點。據悉，在歐美國家卒中發病率和死亡率逐漸下降的情況下，我國國人發病率在以每年8.7%的速度逐漸遞增，顯著高于世界卒中總體年發病率。

“近年來我國卒中患者年輕化趨勢明顯，2018年《新英格蘭雜志》報道：25歲以上的中國人一生中患中風的風險高達到39.3%。我國每年發病350余萬人，70%存活患者喪失獨立生活和工作能力，給患者、家庭以及社會造成了巨大負擔。”中國工程院院士、國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會副主任王隴德通過錄制視頻介紹，由國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會組織海軍軍醫大學長海醫院劉建民教授團隊領銜完成的前瞻性多中心、隨機對照研究的結果證實：直接采取動脈取栓治療，其結果并不比現有指南推薦的靜脈溶栓后橋接取栓的標準治療方法差。這意味著，未來臨床醫生可以根據患者病情和各自中心的條件，為患者選擇更為合適的治療手段。

“這是一個前瞻性、多中心隨機對照研究。在國內41家團隊的共同努力下，最終我們高質量、高標準地完成了研究。結果證明，對于4.5小時以內的大血管閉塞性缺血性腦梗死的患者，直接取栓不差于原有標準治療。”論文通訊作者劉建民教授在視頻發布會現場介紹，研究受到國家衛生健康委員會卒中防治工程委員會和吳階平醫學基金會的資助。“特別感謝所有研究人員、患者和家屬，才使得我們有機會有能力去組織這樣的研究，高質量地完成，回答了這樣一個重大的科學問題。”

全球5項研究同步開展，中國結果率先填補空白

急性缺血性腦卒中占所有卒中的80%左右。以往最快捷、有效的治療方法是靜脈溶栓。這種方法是通過靜脈注射溶栓藥物溶解血栓，但有嚴格要求：患者自發病起4.5小時內趕到醫院接受治療，且本身藥物具有諸多限制，尤其對大血管閉塞的再通率低，因此在臨床上獲益的患者比例并不高。

另一種新方法是微創動脈取栓，近年來進展迅速。這種療法是通過大腿切口將取栓器具送進血管，到達引發卒中的阻塞血管，移除血栓，使血管再通，顯著改善患者預后。目前對于發病4.5小時內的大血管閉塞導致的急性腦梗死患者，標準的治療措施是靜脈溶栓后盡快進行血管內取栓治療。

而在臨床上，患者到達時間的差異、醫院綠色通道效率的差別以及轉診延誤等諸多因素的限制，這兩種方法的緊密結合有時并不理想，是否可以跳過靜脈溶栓直接動脈取栓？是全球科學家們共同關注的焦點問題。《新英格蘭醫學雜志》同期配發的評論也指出，在取栓之前靜脈注射溶栓藥的潛在優勢在于有可能使閉塞血管的再通更早、更完全，因此是目前卒中治療的通常策略。然而，這一方案可能會延誤血管內手術并增加出血的風險和治療費用。

針對這一問題，5項臨床研究在中國、日本、澳大利亞、瑞士、荷蘭等國同期開展。而中國結果率先在《新英格蘭醫學雜志》發表，這也是《新英格蘭醫學雜志》首次發表中國神經介入領域臨床研究。

中國研究由由長海團隊聯合18個省市的41家國家高級卒中中心組成，于2018年1月啟動了第一家臨床中心，2018年2月實現了首例患者入組， 2019年7月完成最后1例患者入組，同年10月完成全部患者隨訪工作，累計篩選1586例患者，入組病例656例。其中327例被隨機分配至直接取栓組，329例被隨機分配至聯合治療組。主要終點的分析結果顯示，單獨血管內取栓術不劣于阿替普酶靜脈溶栓聯合血管內取栓術。但直接取栓組在取栓術前成功再灌注的比例和總體成功再灌注的比例低于聯合治療組。直接取栓組組和聯合治療組的90天死亡率分別為17.7%和18.8%。

“這一結果將對未來的腦卒中急救產生重大影響。針對這個問題，國際上還有5個團隊在繼續，相信未來數年，隨著這些研究結果相繼發布，將改變全球卒中救治的現狀。”劉建民說。

“該研究結果已得到國際醫學界廣泛認可，其成果在國際醫學期刊《新英格蘭醫學》雜志在線發表，填補了國際上對急性大血管閉塞性缺血性卒中患者，是否可以跳過靜脈溶栓直接行取栓治療，這一核心問題的空白。海軍軍醫大學附屬上海長海醫院是最早在國際上提出這一科學問題的單位。隨著未來國際研究結果的陸續發布，我們將攜手國際同行一同改變全球卒中救治指南。”王隴德說。

為全球卒中救治提供高質量的中國證據

堅持與國際接軌的高質量研究標準是該研究的一大特色。

在視頻發布會現場，荷蘭阿姆斯特丹大學醫學研究中心查爾斯.馬喬（Charles Majoie）和伊沃.羅斯教授發來祝賀：“這項研究完成的質量非常高，它將改變全球急性腦梗死的治療現狀。你們的努力使本研究的執行前所未有的高效和成功。”

“這項研究能夠高質量完成，得益于整個團隊嚴格地科學設計和高標準地執行。我們41個研究中心都是標準化的流程和數據質控，成立了8個獨立的專業的委員會，同時有獨立的研究團隊和獨立的統計師，來保證整個研究的高質量的推進，后續進一步的分層研究將會提供更多的高質量科學結論。”劉建民說。

據介紹，該研究采用的是循證級別最高的隨機對照試驗，并建立健全了研究的標準和流程。研究團隊建立了一個標準化的數據平臺，一個獨立的神經影像核心實驗室，一套基于國人習慣的標準化臨床隨訪系統。同時，設立了由國內外卒中領域權威專家組成的研究顧問委員會、獨立的數據安全與監察委員會、獨立的臨床終點評估委員會和獨立的不良事件評價委員會等八個國際化的委員會。此外，建成了國際化網站，按照國際慣例定期發布研究動態，數據公開、透明、可溯源，邀請該領域全球同行對項目進行指導和監督。

《新英格蘭醫學雜志》副主編肖瑞平在發布會現場表示，該研究結果有望改變國際指南。

文/本報記者 王瀟雨

編輯制作：王寧

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