目前國內(nèi)外多認為≤48h 是陣發(fā)性房顫患者無保護復律的安全時間窗。所謂無保護復律，就是指此類患者可以在非抗凝或未行TEE排除血栓的情況下“安全復律”。但實際上，在2016年ESC的房顫指南中已經(jīng)指出：基于新的證據(jù)，在房顫發(fā)作＜24h 甚至 12h 的患者中復律前進行抗凝將更為安全。
作者：談心的豆爹本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。什么是“無為而治”呢？
無為而治出自《道德經(jīng)》，它不是指什么都不做，而是指不過多的干預、不妄作為。房顫治療中“無為而治”就是指“wait and see”的方法，即等待自行轉(zhuǎn)復的策略。目前已有大量的研究證實，48h以內(nèi)的陣發(fā)性房顫，其自行轉(zhuǎn)復率可高達50%-77%。以發(fā)表在《歐洲心臟病學雜志》上的一項隨機、安慰劑對照的臨床研究為例。研究共納入了100例48h以內(nèi)的陣發(fā)性房顫患者。所有患者分成兩組：等待轉(zhuǎn)復策略組及胺碘酮組。前者僅視脈率快慢（是否大于100次/分）酌情給予靜脈洋地黃，而后者則給予高劑量的胺碘酮持續(xù)靜滴（125mg/h，3g/24h）。研究結(jié)果顯示，在等待策略組，約64%（32/50）的患者在入院24h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復為竇律，其中91%（29/32）的患者在入院8h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復。盡管胺碘酮組入院24h的房顫轉(zhuǎn)復率高達92%，但是24h內(nèi)3g的高劑量顯然在絕大多數(shù)醫(yī)院都不會用到（國內(nèi)指南要求24h內(nèi)不能超過2.2g）。另外，Glave等人的研究證實，5mg/kg負荷量+1.2g/24h的靜脈胺碘酮在入院24h時轉(zhuǎn)復房顫的有效率與安慰劑組相比（68% vs 60%）并無統(tǒng)計學差異（p=0.532）。因而，基于在真實世界中胺碘酮的用法及用量（許多醫(yī)生根本不給負荷量，即使靜滴也不按指南推薦的速度，遠低于上述研究應用的胺碘酮劑量），應用胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫的策略可能并不比等待策略更優(yōu)。真實世界中應用胺碘酮的作用可能更類似“安慰劑”（豆爹揣測），同時還伴有藥物帶來的不良反應、治療時間及治療費用的增加。另外，即使考慮積極藥物轉(zhuǎn)復房顫，胺碘酮也不是唯一或者最佳的選擇。胺碘酮雖然適用人群更廣，但其起效較遲，多項研究顯示靜脈應用8h以上方才表現(xiàn)出優(yōu)于安慰劑的效果，而普羅帕酮和伊布利特較胺碘酮起效更快：前者適用于非器質(zhì)性心臟病患者（包括預激合并房顫者），口服2-6h起效，靜脈注射后0.5-2h起效；后者平均轉(zhuǎn)復時間＜30min，對心臟外科、起搏器植入、射頻消融圍手術(shù)期房顫、預激合并房顫患者均可適用，國內(nèi)專家共識推薦在部分冠心病及心衰患者中亦可謹慎適用。就轉(zhuǎn)復效果而言，伊布利特優(yōu)于普羅帕酮。
02哪些房顫更適合“無為而治”呢？
多項研究證實，房顫持續(xù)時間24h是房顫自行轉(zhuǎn)復的最佳預測因子。Danias等人的研究共納入了356例房顫持續(xù)72h患者，結(jié)果顯示共有68%的患者自行轉(zhuǎn)復為竇律。在所有自行轉(zhuǎn)復為竇律的患者中，房顫持續(xù)時間24h者占66%，24-48h者占17%，48h者占17%。行Logistic多元回歸分析顯示，房顫持續(xù)時間24h是房顫能否自行轉(zhuǎn)復的唯一預測因素。左房大小在自行轉(zhuǎn)復組以及未轉(zhuǎn)復組間無統(tǒng)計學差異，左室收縮功能正常者在自行轉(zhuǎn)復組更常見。03“無為而治”多久合適呢？
有的老師可能會問，“讓子彈飛一會”的“一會”到底是多久啊？根據(jù)文獻研究的結(jié)果，個人認為至少應該觀察6-8h以上，亦可延遲至24h（總體時間可以房顫發(fā)作時間不超過24h或48h為限），其后再考慮是否、何時以及用什么方法轉(zhuǎn)復（藥物或電復律）的問題。因此，對于沒有血流動力學障礙、無預激、無其他轉(zhuǎn)復禁忌、發(fā)作時間在48h以內(nèi)的陣發(fā)性房顫，尤其是持續(xù)時間在24h以內(nèi)的房顫，因自行轉(zhuǎn)復的幾率很高，積極給予復律治療一方面沒有必要，同時似有“過度治療”的嫌疑，對于此類患者可以采取頻率控制下等待自行轉(zhuǎn)復的治療策略。對此，您有什么看法嗎？歡迎在留言區(qū)留言討論。參考文獻：
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