18歲本該是無(wú)憂無(wú)慮的美好年紀(jì)，我們的女主卻已經(jīng)歷了數(shù)次兇險(xiǎn)的心臟驟停。
作者：何金山北京大學(xué)人民醫(yī)院
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患者既往患有神經(jīng)性厭食癥，數(shù)次不明原因的暈厥。這次在學(xué)校，1小時(shí)前患者突發(fā)心悸、頭暈伴心前區(qū)緊縮感，有黑曚，但無(wú)意識(shí)喪失。由急救車(chē)送至急診，入院后患者血壓在正常范圍，但心悸癥狀持續(xù)存在。
完善心電圖如圖1，因患者既往無(wú)心臟病史，考慮為室上速伴差異性傳導(dǎo)，予迷走神經(jīng)刺激方法（頸動(dòng)脈竇按摩和Valsalva動(dòng)作）終止，未果，再予6mg腺苷靜推，仍未終止，但患者的心室率和QRS波寬度在12小時(shí)內(nèi)均逐步恢復(fù)正常。
圖1 患者首次發(fā)作心悸時(shí)的心電圖，因無(wú)心臟病史，首診考慮為“室上速伴差異性傳導(dǎo)”
完善血常規(guī)、生化、心肌酶等化驗(yàn)，以及心臟超聲等檢查，均未見(jiàn)明顯異常，予患者美托洛爾25mg Qd口服后出院。
1周后，意外再次發(fā)生，患者于學(xué)校上課時(shí)突發(fā)暈厥、意識(shí)喪失，急救車(chē)再次送至急診，血壓測(cè)不出，心電圖如圖2，床旁心臟超聲提示左室運(yùn)動(dòng)彌漫減低。
圖2 患者第二次暈厥時(shí)的心電圖，提示為室顫
對(duì)于如此年輕的女孩，反復(fù)的“惡性心律失常”，超聲提示左室運(yùn)動(dòng)彌漫減低，“暴發(fā)性心肌炎”不能除外，立刻啟用了ECMO。
復(fù)蘇后完善了詳細(xì)的心臟相關(guān)檢查，包括遺傳性心律失常的基因?qū)W檢查，均為陰性；36小時(shí)后復(fù)查心臟超聲，提示左室運(yùn)動(dòng)明顯改善，基本正常；又過(guò)了48小時(shí)，患者心臟情況穩(wěn)定，未再發(fā)心律失常，未再發(fā)暈厥，撤除EMCO。
繼續(xù)住院觀察了一段時(shí)間，在此期間內(nèi)，患者始終處于竇性心律，無(wú)任何心律失常發(fā)作。
至此考慮患者前后2次均發(fā)生了心臟驟停（包括前面的室上速伴差傳，也考慮為室速），原因未明，植入ICD，美托洛爾口服25mg Qd同前。
植入了ICD后是否就完事大吉，我們的故事也可以結(jié)束了呢？
顯然不是，1年之后，患者再次發(fā)作類(lèi)似的心律失常，只不過(guò)這次發(fā)生在家中，而不是學(xué)校，而且她的媽媽在其房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)了很多片紫杉的葉子（圖3）。但這漂亮的植物和患者的心律失常有什么關(guān)系呢？
圖3 紫杉的葉子和“果實(shí)”，“果實(shí)”無(wú)毒，葉子有毒
紫杉是一種觀賞性長(zhǎng)青針葉樹(shù)木（圖4），因其毒性而聞名。紫杉除了“果實(shí)”（假種皮）外，所有部分均具有毒性，包括“果實(shí)”內(nèi)的種子（圖5）。
圖4 常青紫杉樹(shù)
圖5 紫杉種子，“果實(shí)”無(wú)毒，而種子有毒
或許我們不知道紫杉，但是對(duì)從紫杉內(nèi)提取出來(lái)的化療藥物紫杉醇一定有所耳聞。而紫杉的葉子內(nèi)，除了紫杉醇之外，還能提取出兩種有毒物質(zhì)——紫杉?jí)AA和紫杉?jí)AB，兩者均具有心臟毒性，而紫杉?jí)AB的心臟毒性更加顯著。
紫杉?jí)A的心臟毒性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面——Na通道阻滯作用和Ca通道阻滯作用，類(lèi)似于I類(lèi)抗心律失常藥物和IV類(lèi)抗心律失常藥物。
電生理學(xué)特征為0相除極速度減慢和房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，心電圖上表現(xiàn)為二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬，甚至惡化為室速和室顫（本例患者即出現(xiàn)了室顫）。而由于明顯的鈣通道阻滯作用，嚴(yán)重的心肌收縮力減低也是常見(jiàn)表現(xiàn)之一。
患者最終承認(rèn)自己反復(fù)服用紫杉葉子試圖自殺。患者病情穩(wěn)定后，取出了ICD，轉(zhuǎn)至精神科進(jìn)一步診治，未再出現(xiàn)心律失常和暈厥。
除了心臟疾病，那看起來(lái)鮮艷美麗的植物，有時(shí)竟也能誘發(fā)多次的心臟驟停！
參考文獻(xiàn)：
[1] Fabian Noti, Babken Asatryan, Jens Seiler, et al. Unexplained cardiac arrest in an apparently healthy young woman: what is the underlying substrate of the arrhythmia? Circulation. 2018; 137: 1863–1866.