作者：黃益澄

單位：浙江省人民醫(yī)院感染病科

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患者，女，29歲，既往體健，BMI 28.5，因“發(fā)熱伴全身肌肉酸痛6天”于2015-12-29入院。患者入院前6天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，約38℃，伴全身肌肉酸痛、乏力，無鼻塞、流涕等卡他癥狀。

5天前查血常規(guī)+CRP：WBC 4.34×10⁹/L，N 82.5%，L 0.52×10⁹/L，CRP 1.9mg/L，考慮“上呼吸道感染”，予酚麻美敏、頭孢拉定、左氧氟沙星等治療，仍反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)劇烈干咳。2天前復(fù)查血常規(guī)+CRP：WBC 3.98×10⁹/L，N 70.6%，L 1.0×10⁹/L，CRP 11.0mg/L。胸片：兩肺紋理稍模糊（圖1），為進一步診治擬“感染性發(fā)熱：病毒感染？”收住入院。

圖1 胸片檢查

入院查體：P 114次/分，R 20次/分，BP 114/72mmHg，T 38.5℃。神志清，精神軟。急性病容，呼吸稍促，口唇無紫紺，皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可及啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：頸軟無抵抗，記憶力、計算力、定向力無異常，病理征（-）。

患者入院后持續(xù)高熱，呼吸急促，復(fù)查血常規(guī)+CRP：WBC 2.05×10⁹/L，L 0.66×10⁹/L，PLT 62×10⁹/L，CRP 68.2mg/L；ALT 29U/L，AST 116U/L，Cr 60.8μmol/L，LDH 1017U/L，CK 2749U/L；PCT 0.41ng/ml；血氣：PH 7.414，PO₂54.90mmHg，PCO₂37.3mmHg，Lac 1.2mmol/L。肺部CT：雙肺散在斑片樣、絮樣密度增高影，右側(cè)大量胸腔積液（圖2）。

圖2 肺CT檢查

患者急性起病，起病初期白細(xì)胞及炎癥指標(biāo)不高，淋巴細(xì)胞降低，伴有多臟器損傷（血液、肺、肌肉），首先考慮病毒性感染?；颊唠p肺廣泛滲出性病變，進展迅速，伴有Ⅰ型呼吸衰竭，考慮“重癥肺炎”，但具體病原學(xué)不明，結(jié)合季節(jié)，需考慮流感病毒性肺炎，予完善呼吸道病毒檢測均為陰性。

追問病史，患者起病前2周內(nèi)曾至菜市場購買活禽，小販宰殺時在邊上觀看，綜合迅速進展的病情，禽流感需重點排查。立即聯(lián)系疾病預(yù)防控制中心送檢禽流感病毒核酸檢測，并予奧司他韋加量至150mg bid抗病毒，甲強龍針80mg q8h抗炎。復(fù)查CRP升高，考慮繼發(fā)細(xì)菌感染，予美羅培南針加強抗感染。12月31日，甲型H7N9禽流感病毒RNA檢測陽性，予轉(zhuǎn)定點醫(yī)院進行進一步治療。2016-01-01予氣管插管行呼吸機輔助通氣，1月4日予ECMO支持治療，2月1日撤除ECMO，3月21日痊愈出院。

甲型H7N9禽流感主要發(fā)生在冬春兩季，潛伏期1-10天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、胸悶等。重癥病例進展迅速，多在病程第3-7天發(fā)展成重癥肺炎，伴有持續(xù)高熱和呼吸困難，?？焖龠M展為ARDS、膿毒性休克和多臟器功能不全。少許病例可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

早期外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例可有淋巴細(xì)胞和血小板減少。生化檢查可見LDH、CK、ALT、AST升高。重癥病例病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變，可合并少量胸腔積液。根據(jù)以上特點需與新型冠狀病毒肺炎等鑒別，流行病學(xué)史詢問至關(guān)重要，病原學(xué)和血清學(xué)檢測有助于鑒別。

治療上應(yīng)盡早啟動經(jīng)驗性抗病毒、抗休克、器官功能支持、糾正低氧血癥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、防治MODS以及加強營養(yǎng)支持等綜合措施。目前糖皮質(zhì)激素治療重癥肺炎循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不應(yīng)常規(guī)使用。

參考文獻：

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