點上方藍字“idiabetes”關注我們，
然后點右上角“…”菜單，選擇“設為星標”編者按
目前關于糖尿病合并新冠肺炎患者的臨床管理，見諸報端的不多。上海交通大學附屬第六人民醫院援鄂醫療隊，在雷神山醫院首先使用掃描式葡萄糖監測（FGM）技術，管理新冠肺炎患者的血糖，取得了很好的臨床療效，展示了在公共衛生事件中，中國醫生靈活運用新技術解決臨床實際困難的能力。近日，我們有幸采訪了該醫療隊中的張磊主治醫師，聽他講述自己在雷神山醫院使用掃描式葡萄糖監測技術管理新冠合并糖尿病患者的臨床實踐和思考。
為什么會在新冠患者中使用掃描式葡萄糖監測技術？
上海六院醫療隊于2月20日抵達雷神山醫院，出于內分泌醫生的職業敏感，張磊醫生進入病區后非常重視患者的血糖情況，很快就發現入院患者的糖尿病比例非常高，甚至能達到他所在病區患者數量的1/3。初期護士按照普通病房的要求，每天常規進行7~8次毛細血管血糖監測，但在疫情這種特殊時期指血監測的弱點很快顯露出來：
醫護人員職業暴露風險加劇，明顯增加工作量：
雷神山醫院是按照隔離病房的標準設計建造的，分為隔離區、污染區、清潔區，醫護人員要嚴格遵守防護要求穿行于各區之間，進行醫療操作。院內感控，減少醫護感染和交叉傳播的風險是重中之重。毛細血管采血有體液暴露風險，護士操作時需要高級別的防護即二級防護。這不但大大增加了護士和患者的暴露風險，也意味著要大大增加人力、物力、財力的投入。
血糖數據處理不及時，將影響醫療質量：
護士做完監測往往需要先記錄，待其負責的所有患者的醫療操作完成后，通過通訊設備才能發給清潔區的醫生進行處理，因此可能會出現對高、低血糖的處理不及時，并且有遺漏的風險，影響醫療質量。
高頻次指血監測，影響患者身心健康：
新冠患者住院周期一般在14~20天，本來患者的心理生理負擔已經很重，如果再加上每天7~8次指血監測，整個住院期間要檢測上百次，這對患者的心理和病情恢復影響較大。
鑒于以上三點，張磊醫生開始思考是否可以使用新技術解決上述臨床問題，掃描式葡萄糖監測技術成為他首選考慮，并嘗試在他所在病區開始使用。
通過使用掃描式葡萄糖監測技術，動態葡萄糖圖譜（AGP）顯示，患者使用糖皮質激素后，血糖出現明顯升高。據此，調整胰島素用量，患者血糖逐漸平穩，加之綜合治療，使得這例重癥患者病情明顯好轉。
一例新冠肺炎合并2型糖尿病患者，有糖尿病史6年，平時口服格列美脲2 mg qd、阿卡波糖50 mg tid、二甲雙胍500 mg tid治療，血糖控制不佳，平均血糖10 mmol/L。核酸檢測陽性，肺部CT提示典型的大片毛玻璃樣滲出病變，在外院治療2周，肺部炎癥吸收不佳，核酸檢測仍為陽性。
治療經過：
入院后佩戴掃描式葡萄糖監測系統，TIR 24%~29%，HbA1c 10.1%，繼續應用以上降糖藥物，體溫波動在39℃左右，血氧飽和度維持在95%。因患者有發熱以及肺部炎性病變，故給予口服糖皮質激素治療。治療2天后，患者體溫下降不明顯；AGP圖譜顯示，服用糖皮質激素后，血糖出現明顯升高。
嘗試加用連花清瘟顆粒，1天后患者體溫降至正常。將口服降糖藥換為胰島素注射治療，根據患者AGP圖譜調整胰島素用量，2天后血糖逐漸平穩。
加上其他綜合治療，逐漸減少激素用量，肺部吸收逐漸改善。治療7天TIR達到70%左右，達到控制目標，復查核酸轉陰；10天復查CT，肺部病變較前明顯吸收，大幅度好轉。
思考：
通過掃描式葡萄糖監測技術監測發現空腹升高，調整血糖管理方案，改善了患者整體狀況，從而推動了臨床轉歸。這提示醫生，僅關注新冠肺炎本身是不夠的，還需要加強對患者機體多個方面的綜合管理，才能促進其更好地康復。另外，科學合理地使用中藥能夠加速患者康復。
第二位讓我印象深刻的患者，是一例急性大面積腦梗后需鼻飼的患者，我們通過掃描式葡萄糖監測技術AGP圖譜捕捉到患者的血糖波動規律，因而改變鼻飼速度和胰島素注射方式，減少了血糖波動對其腦部功能的損害，患者病情明顯改觀。
一例急性大面積腦梗、糖尿病合并新冠肺炎的老年女性患者，糖尿病病史3年，在外院針對腦出血治療2周，因鼻飼流質進食以及使用胰島素治療，血糖忽高忽低。由于患者不能言語，低血糖反應很難被觀察到，存在極大的醫療安全隱患。
治療經過：
在其入院后立即給予掃描式葡萄糖監測技術監測。3天后，血糖與飲食之間呈現明顯的規律：因為鼻飼流質吸收快，進食后血糖會急劇升高，而高峰過后，由于胰島素的作用，很快又會出現低血糖。
掌握這個特點之后，改用滴注流質方法給患者進食，控制滴注的速度和量，同時進行胰島素注射，血糖較前明顯平穩。掃描式葡萄糖監測技術能實時監測血糖情況，及時發現低血糖，因此防止了低血糖對腦功能的損傷。在治療的3周期間患者佩戴了2個FGM探頭，血糖控制穩定，TIR達到90%。在醫療隊離開武漢時，該患者病情較前明顯改觀，意識也開始恢復。
思考：
掃描式葡萄糖監測技術幫助快速分析出了患者的血糖波動趨勢，從而調整了鼻飼方法和胰島素注射，極大地避免了低血糖對腦功能的損害，提升了治療的有效性和安全性。建議該患者出院后繼續佩戴掃描式葡萄糖監測系統的機器，將非常有利于其后續恢復。
“實踐是檢驗真理的唯一標準，正是因為這兩個病例，才讓我們堅定了使用掃描式葡萄糖監測技術是疫情下糖尿病管理的有效手段，才能夠信心十足地去推廣。之后不僅在雷神山C2病區使用FGM，我們還將其推廣到C1、C3、C4、C5、C6、C7等多個病區。所有使用該技術的醫護人員都說怎么不早點告訴我們還有這么好的設備？經過短暫的培訓之后，大家除了掌握其使用方法，甚至很多非內分泌專科醫生還掌握了利用AGP圖譜進行胰島素劑量調整的方法，這說明掃描式葡萄糖監測技術簡單易學，能夠高效幫助醫生掌握血糖管理方法。“
如果時光能倒回到進院之初，我真想為所有患者佩戴上掃描式葡萄糖監測系統。
離開武漢之后，張磊醫生閱讀了一些國際上發表的關于新冠治療的文獻，有文獻提到，血糖控制與新冠肺炎合并2型糖尿病患者病亡率密切相關，血糖控制不佳（10 mmol/L）使2型糖尿病新冠肺炎的死亡風險上升了10倍。對于不伴糖尿病的新冠患者，空腹血糖是一個被驗證的能夠提示病情變化的指標，甚至早于患者臨床癥狀的改變。“如果時光可以倒流，我想為我們病區所有患者裝上掃描式葡萄糖監測系統，及時識別其病情變化，早處理，以挽救更多生命。”
專
家
簡
介
張磊 醫生
博士，上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科主治醫師，上海醫學會糖尿病胰島素抵抗學組委員。近年來在核心期刊發表論文20余篇，第一作者及共同第一作者發表SCI論文10篇，參與編寫專著1部。自主開發了多個臨床應用軟件，有軟件著作權6項。2020年作為上海第8批援鄂醫療隊成員支援武漢雷神山醫院工作。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
版權聲明
版權屬《國際糖尿病》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處注明“轉自《國際糖尿病》”