目前缺血性卒中管理實行的是經典的“三駕馬車”，即A：抗血小板治療；B：控制血壓；C：降低膽固醇。針對卒中危險因素，采取有效的預防措施，可改善患者預后。有研究顯示抑郁是卒中發生的顯著危險因素之一。在中國卒中學會第五屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議腦血管病二級預防新策略論壇上，來自上海市虹口區腦血管病中心、上海市第四人民醫院神經科的王少石教授做了題為“ABCD——踐行卒中后抑郁的關注與管理”的精彩報告。
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卒中后抑郁（PSD）對卒中管理的影響1.抑郁是卒中發生的顯著危險因素之一
有研究顯示抑郁是卒中發生的顯著危險因素之一。一項納入了61項觀察性研究，共納入25488例患者的薈萃分析結果顯示，約1/3的卒中后患者可發生PSD。中國卒中后抑郁發生及其結局的前瞻性隊列研究（PRIOD）結果顯示，卒中后1年的PSD累積發生率高達42%，卒中后2周出現PSD可增加卒中1年復發風險49%。
另外，相關研究顯示，PSD使卒中的復發風險顯著增加，且可顯著縮短復發的時間；PSD與卒中5年致殘率顯著相關，可顯著增加卒中患者死亡風險。
2. PSD與“ABC”聯系緊密
（1）PSD更易凝血
從病理生理機制上來看，PSD患者更易凝血，抑郁患者血小板5-HT受體表達及αIIb-β3 整合蛋白受體增加，提高血小板受激活的敏感性（見下圖）。
（2）PSD導致血壓升高
PSD導致血壓升高見下圖。
（3）PSD與脂代謝異常密切相關
一項巴西的研究結果發現，抑郁焦慮癥狀與頸動脈內膜中層厚度增加相關。另一項中國山東省大規模人群研究結果顯示，老年人抑郁與血脂代謝異常顯著相關，特別是缺血性心臟病患者和卒中患者。此外，還有一項薈萃分析結果顯示，≥20歲成年肥胖者的抑郁障礙的風險明顯較高；而抑郁患者（包括抑郁癥狀和抑郁障礙）也更容易出現肥胖。
由此可見，PSD與“ABC”聯系緊密（見下圖）。抑郁可降低卒中后二級預防治療的依從性，影響卒中管理，進而影響患者預后。
多部權威指南共識，如2017年美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）卒中后抑郁科學聲明，2017年加拿大卒中最佳實踐建議：卒中的二級預防指南，2018年AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南一致推薦卒中患者應提高對PSD的重視和關注。關注卒中患者的情緒問題，將PSD納入卒中管理，實現“ABCD”卒中全面綜合管理意義重大。
一項為期24個月的臨床研究，入選62例卒中抑郁患者，對比早期（卒中1個月內）和晚期（卒中1個月后）抗抑郁治療對卒中患者軀體功能的改善程度，結果顯示PSD早期治療軀體功能改善程度更佳；另一項納入81例卒中后抑郁患者的9年隨訪研究結果顯示，抗抑郁治療可明顯提高PSD患者生存率。
PSD的及時篩查診斷和有效治療PSD包括多種臨床類型，有臨床研究中觀察到卒中后抑郁表現主要為以下三種類型：
?短暫性抑郁：卒中后只有一個隨訪點或者連續2個隨訪點有抑郁癥狀，之后抑郁癥狀消失未再重復出現；
?持續抑郁癥狀：從卒中后診斷為抑郁開始癥狀持續存在；
?抑郁復發：在4個訪視點有不連續的隨訪時間點被診斷為抑郁狀態。
大多數患者為短暫性抑郁。隨訪時間變化60%卒中患者的抑郁癥狀逐漸消失。20.6%的卒中患者有持續抑郁（急性20%，卒中3個月時22.2%）
除了抑郁普遍的癥狀之外，PSD還具有如下臨床特點：
?患者一般不主動敘述或掩飾自己情緒的不良體驗，而多以失眠、疼痛、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀為主訴；
?有些表現為依存性差，導致卒中癥狀加重或經久不愈；
?由于PSD患者常伴隨一定的認知功能損害，可表現為執行功能減退、記憶力下降、注意力不集中等；
?PSD患者的抑郁癥狀多為輕中度抑郁，常伴發焦慮或者軀體化癥狀等。
目前多部指南共識推薦患者健康問卷-9項（PHQ-9）量表用于PSD的早期篩查。在起始治療階段和治療隨訪階段，PHQ-9量表可用于指導藥物治療和治療效果的評估。
表1PHQ-9量表的組成條目
表2PHQ-9量表的臨床應用
多項指南推薦在卒中治療全程任何階段均應篩查PSD。2015年加拿大卒中最佳實踐推薦發布了《卒中后情感、認知、疲乏臨床指南》：
?卒中治療全程的人和階段都可篩查PSD，特別是轉換期（C級證據）；
?從出院到社區時、在卒中預防門診評估時、隨訪就診時、定期健康評估時都應考慮篩查抑郁癥狀（C級證據）；
? 根據藥物不良反應的提示，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物更適合用于PSD治療（A級證據）；
?選擇抗抑郁藥物應基于抑郁癥狀、藥物潛在的已知副反應，特別是老年人，還應考慮與其他現有藥物和潛在疾病的相互作用。
2016年卒中后抑郁臨床實踐的專家共識推薦：基于經典抑郁最新的循證醫學證據顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性優于其他SSRI類藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥。
小結?PSD與卒中預后及其危險因素密切相關。
?權威指南共識強調了PSD問題的重要性及管理的必要性，因此，應將PSD納入卒中管理，實現“ABCD”卒中全面綜合管理。
?掌握PSD的識別特點及有效量表評估，從卒中急性期開始及早進行篩查評估和治療，全面改善卒中患者生活質量。