導語：專家談無氟喹諾酮——奈諾沙星的臨床價值。
來源：醫(yī)師報
喹諾酮類藥物是臨床最常用的抗菌藥之一。然而，市場上喹諾酮的品種繁多，良莠不齊，新的喹諾酮陸續(xù)上市。因此臨床醫(yī)生需全面了解不同喹諾酮藥物的特點，據(jù)PK/PD制定合理、規(guī)范、安全的治療方案，充分發(fā)揮藥物優(yōu)勢，減緩細菌耐藥，更好、更長遠地為臨床感染性疾病提供有效的治療方案。
來自全國的近20位感染相關領域?qū)＜覟橥苿余Z酮類藥物科學、有效地應用建言獻策。解放軍總醫(yī)院呼吸病研究所劉又寧教授、浙江大學邵逸夫醫(yī)院俞云松教授擔任研討會主席。
劉又寧 教授
俞云松 教授
王睿 教授
據(jù)PK/PD特征 合理應用喹諾酮類藥物
解放軍總醫(yī)院王睿教授介紹,喹諾酮類藥物在臨床應用中占重要地位。2017年中國喹諾酮類臨床應用調(diào)查顯示，喹諾酮類藥物占所有藥物應用的第二位。
喹諾酮類藥物的發(fā)展經(jīng)歷了第一代的萘啶酸，第二代的吡哌酸。到80年代初引入氟原子，開發(fā)一系列氟喹諾酮，但經(jīng)長期臨床應用安全有效性考驗后，很多因嚴重不良反應而被撤市。近年來，奈諾沙星等一些新的喹諾酮類藥物也在研發(fā)。奈諾沙星是新結(jié)構(gòu)無氟喹諾酮，保持了廣譜抗菌活性，對耐喹諾酮類藥物的菌株有良好活性，毒性降低,對陽性球菌作用增強。
常見喹諾酮類藥物半衰期較長，為12 h左右，PK/PD特點屬濃度依賴性，所以盡量單次給藥。環(huán)丙沙星半衰期偏短且毒性呈濃度依賴性，因此分兩次給藥。奈諾沙星、左氧沙星、莫西沙星等對CAP常見病原體和非典型病原體的MIC值低，顯示較好的體外抗菌活性。喹諾酮類藥物耐藥突變區(qū)域主要是GyrA、GyrB、ParC和ParE。左氧沙星、莫西沙星、環(huán)比沙星、加雷沙星，主要決定耐藥位點為GyrA、ParC。而奈諾沙星主要是GyrA、GyrB，因此和其他喹諾酮類藥物不發(fā)生交叉耐藥。
目前新的抗菌藥物研發(fā)非常艱難，我們要珍惜每一個上市的抗菌藥物，要更合理的應用，發(fā)揮更大的臨床價值。
何禮賢 教授
劉楊 副教授
呂媛 教授
奈諾沙星的特點與潛力
復旦大學附屬華山醫(yī)院劉楊教授介紹，目前奈諾沙星口服和靜脈注射Ⅰ~Ⅲ期臨床研究已完成，主要適應證是社區(qū)獲得性肺炎。目前正在開展特殊人群，如肝腎功能不全患者等藥代動力學特點以及藥敏折點，局部特殊組織研究，適應性拓展，不良反應監(jiān)測等研究。
奈諾沙星是首個國內(nèi)上市的無氟喹諾酮，是我國1.1類創(chuàng)新藥物，其研發(fā)過程完全按照國際標準，首次把群體藥動學引入研究，得到了很多PK/PD數(shù)據(jù)，建立了國內(nèi)新藥創(chuàng)新臨床試驗的模式。
Ⅱ、Ⅲ期研究顯示，奈諾沙星無論革蘭陽性菌，還是常見革蘭陰性菌的細菌清除率優(yōu)秀；Ⅲ期幾乎所有常見病原菌清除率都較高，同時加強了陽性菌的抗菌活性，特別對于MRSA菌。不同喹諾酮對48株MRSA的MIC分布顯示，奈諾沙星不呈交叉耐藥，對MRSA的MIC在目前常用藥物中較好，但缺乏更多臨床數(shù)據(jù)。奈諾沙星較有特色的是對于結(jié)核菌的抗菌活性較弱，或可降低臨床結(jié)核誤診或延遲診斷率。
【專家討論焦點】
焦點一：奈諾沙星安全有效性且別具特色
專家表示，通過奈諾沙星的臨床評價數(shù)據(jù)可看到其安全有效性。特別是與莫西沙星作陽性對照的QT間期影響，奈諾沙星臨床用劑量和高于臨床應用劑量都好于莫西沙星400 mg。此外，對陽性菌的抗菌活性非常強，能覆蓋MRSA，且在治療中對結(jié)核病沒有太多干擾，這些都是奈諾沙星區(qū)別于其他喹諾酮的優(yōu)勢。
陳佰義 教授
楊帆 教授
周新 教授
焦點二：自主研發(fā)新藥 期待盡早入醫(yī)保
十幾年前，我國喹諾酮類藥物品種繁多，如今淘汰得就剩幾個藥，環(huán)丙沙星、左氧沙星、莫西沙星等，占全國喹諾酮類抗菌藥的80%~90%。奈諾沙星作為國家自主研發(fā)的1.1類新藥，期待其盡早進入國家醫(yī)保目錄，促進臨床應用，便于獲得更大的數(shù)據(jù)量，更好地指導臨床用藥。
倪語星 教授
施毅教授
王明貴 教授
焦點三：抗菌藥分級管理：臨床出發(fā) 數(shù)據(jù)支持 政策保障
抗菌藥分級管理對減少臨床不合理應用有一定的意義，尤其是對于我國各級醫(yī)院醫(yī)療水平差異巨大的情況。國外對于抗菌藥只有限制和非限制兩級，限制為僅限于與感染密切相關的專業(yè)醫(yī)生處方。我國規(guī)定為三級：限制、非限制、特殊。
專家認為，在分級管理劃分中，應更多地結(jié)合臨床實際。有專家認為，口服抗菌藥物不建議歸入特殊級，以便更好地發(fā)揮其作用。此外，對于新藥歸于特殊使用級，主要考量安全性、療效問題，需要更大樣本、更多數(shù)據(jù)支持。
周建英 教授
卓超 教授
胡付品 副研究員
焦點四：加強藥敏、安全性數(shù)據(jù)監(jiān)測
要討論抗菌藥的優(yōu)劣，除市場地位、抗菌藥管理，還應重視藥敏試驗。包括規(guī)范的藥敏試驗方法、列入醫(yī)院常規(guī)抗菌藥藥敏試驗清單等。國家醫(yī)保目錄對原來上市后入醫(yī)保而未評估的藥物加了括號，要求提供藥敏數(shù)據(jù)。未來奈諾沙星要進入醫(yī)保也將面臨這樣的情況。
喹諾酮類藥物的發(fā)展過程是大浪淘沙的過程，淘汰的喹諾酮類藥物，絕大部分都因為不良反應。因此，喹諾酮藥物安全性是非常重要，也是影響將來應用的中心環(huán)節(jié)。要花大力氣做好上市后的安全性監(jiān)測。
佘丹陽 教授
周華副教授
王東亮 教授
奈諾沙星是新型的廣譜無氟喹諾酮抗菌藥，對革蘭陽性菌、陰性菌及非典型病原體均有作用，尤其對鏈球菌和葡萄球菌有效；無氟的奈諾沙星除療效外，在耐藥性和安全性上也更有優(yōu)勢，可以說，奈諾沙星的出現(xiàn)是針對抗耐藥陽性菌治療的一個重大進展，為成人CAP治療帶來了新的突破，我們期待這一創(chuàng)新藥及早進入醫(yī)保，為更多的患者帶來福音。
6位無氟喹諾酮抗菌藥抗生素優(yōu)點：
具有很強的廣譜抗菌活性
針對耐藥菌株有良好的活性
不易產(chǎn)生菌株耐藥性
降低毒性（無皮膚光毒性\沒有明顯肝毒性\沒有致痙攣等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性\多次給藥后心電圖檢查結(jié)果并無明顯變化）
1位N環(huán)丙基、7位氨甲哌啶環(huán)、8位甲氧基：
加強抗革蘭陽性菌活性，尤其對MRSA、多重耐藥肺炎鏈球菌特別有效
保持原來抗革蘭陰性菌及非典型病原體活性
8甲氧基結(jié)構(gòu)擴大抗菌譜，降低突變選擇
參與討論專家名單:
劉又寧 解放軍總醫(yī)院呼吸病研究所
俞云松 浙江大學邵逸夫醫(yī)院
何禮賢 復旦大學附屬中山醫(yī)院
王 睿 解放軍總醫(yī)院臨床藥理研究室
王明貴復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所
劉 楊 復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所
呂 媛 北京大學臨床藥理研究所
陳佰義 中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院
楊 帆 復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所
周 新 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院
倪語星 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院
施 毅 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
周建英 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院
卓 超 廣州呼吸疾病研究所
胡付品 復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所
王東亮 沈陽202醫(yī)院
佘丹陽 解放軍總醫(yī)院
周 華 浙江大學附屬第一醫(yī)院
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