心肌梗死（MI）是臨床最為常見的心血管疾病之一，冠脈粥樣硬化、冠脈痙攣、呼吸衰竭等均可能誘發MI。為明確MI病因，繼而給予適當的干預手段，臨床上對于MI的通用定義一直在不斷的更新之中。在2018年公布的“第四次心肌梗死普遍定義”中，研究人員將MI分成了7種不同的亞型，遺憾的是，由于該定義非常復雜，大量醫師在臨床應用過程中倍感棘手，出現了各種各樣的困惑。為此，2020年5月5日，Peter Nagele教授在Circulation發表針對急性心肌梗死和急性心肌損傷定義的簡化草案，意圖為臨床醫師指明新的方向。（點擊文末“閱讀原文”，可下載本研究原文PDF）
Peter Nagele教授認為，在不犧牲基本生物學概念的前提下簡化MI的診斷完全可行。臨床上只需針對急性心肌梗死給出一個無論從概念上還是機制上都能明顯區別于急性心肌損傷的單一定義（表1）。
表1. 急性心肌梗死與急性心肌損傷的定義標準
在這一簡化定義中，急性心肌梗死將包括所有由急性冠狀動脈閉塞導致心肌壞死的情況，無論其潛在原因是什么。冠狀動脈阻塞可能是某一急性冠狀動脈斑塊破裂、冠狀動脈栓塞、血管痙攣或急性冠狀動脈夾層所導致的結果。
該定義的核心為冠狀動脈血流的急性中斷，針對這類患者的診斷和治療工作皆旨在恢復冠狀動脈血流。
急性心肌損傷的核心診斷標準在于心肌壞死的根因源自冠狀動脈之外；因此，急性心肌損傷的診斷和治療將集中在識別和治療潛在非冠狀動脈病因上。
部分情況下，心肌壞死可能是由冠脈及冠脈外病理生理機制共同造成的，故同時符合兩種標準。比如一個冠脈高度狹窄但病情穩定的患者因發生房顫、急性貧血或敗血癥而出現了急性心肌缺血。因此，如果冠脈和冠脈外的病理機制出現重疊，則應由臨床醫師自行決定是將事件歸為急性MI還是急性心肌損傷。
僅聚焦于MI的定義，而非具體診療手段值得注意的是，提出的簡化定義僅包括2種情況，即心肌梗死和心肌損傷，并未給出具體診斷標準或治療方法。也即是說，該定義僅僅關注于分類，并未著眼于劃分診斷標準或推薦治療方法，同時也未對各種情況的嚴重程度進行區分。ECG數據（ST段抬高或非ST段抬高）、高敏肌鈣蛋白升高的確切水平或高敏感性心肌肌鈣蛋白的變化值對于MI及心肌損傷的診斷至關重要，但對于MI的定義卻是無關緊要。
同樣，針對急性MI提出的簡化定義并不能給出任何治療方式上的指導。由于MI的評判標準涉及對于某一冠脈事件的臨床懷疑，大部分符合急性MI定義的患者可能會行冠脈造影或影像學檢查。然而，那些患者并不都需要進行冠脈介入治療。相反地，疑似急性心肌損傷的患者在出現冠脈相關以外的急性事件時（如穩定性阻塞性冠脈疾病患者因房顫發作出現急性心肌缺血）則可能需要進行冠脈介入治療。自然而然地，臨床上有必要對急性MI和急性心肌損傷制定差異化的治療指南。由斑塊破裂導致急性冠脈血栓形成而最終引發的急性MI亦需要不同于冠狀動脈痙攣或冠狀動脈夾層的指導方針。
急性MI簡化定義的優劣如何評判？對于這一簡化定義，Peter Nagele教授在列舉其臨床應用優勢的同時，也客觀分析了潛在的種種不利影響。
優點：該簡化定義使得心肌損傷的潛在機制（冠脈和冠脈之外誘因）與心肌梗死和心肌損傷的定義保持一致。
該簡化定義可幫助那些想知道自己是否患有心臟病的患者明確自身病情，將口語化的“心臟病發作”和急性MI相結合可為臨床醫師和患者提供明確的信息，避免現有的許多困惑。
- 通過將MI的定義重新聚焦于實際分類（“什么是急性MI”），而非將其與臨床診斷標準相結合，該簡化定義為臨床醫師正確應用MI的定義提供更為清晰的思路。
缺點：
對通用定義的進一步修改可能會導致臨床醫師出現更多的困惑（至少是在應用初期）。
該提案可能要求大多數患者行冠脈成像以診斷MI，而這一點在許多地區都無法實現。這一需求可能會給臨床試驗的裁決帶來挑戰并影響藥物的研發。
- 這種方法存在一個潛在風險，即盡管有著高心血管發病率和死亡率，急性心肌損傷患者較目前歸類為2型MI的患者接受徹底檢查和治療的可能性更低。
小 結
擬定急性MI的簡化定義并不意味著要對委員會制定的“第四次心肌梗塞普遍定義”進行批評。相反地，這是為了簡化和解決當前正試圖利用該復雜定義正確診斷急性MI的臨床醫師所面臨的挑戰和困惑。
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