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高血壓是以體循環動脈壓升高為主要特征的臨床綜合征，可分為原發性和繼發性。臨床主要表現為頭暈頭痛，時發時止，或頭重腳輕，耳鳴心悸，血壓升高。目前常用降壓藥主要是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β-受體阻滯劑等。
ACEI有卡托普利、貝那普利、西拉普利、依那普利、福辛普利等，ARB有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、奧美沙坦酯等。
ACEI或ARB一般優選于高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、既往心肌梗死、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、慢性腎臟疾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征等患者，其中ARB作為ACEI過敏或不能耐受者的替代治療。
表1：ACEI與ARB的比較
二氫吡啶類CCB有硝苯地平、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、左旋氨氯地平片、氨氯地平片、非洛地平緩釋片等，其優選于容量性高血壓者（如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）和合并動脈粥樣硬化的高血壓者（如高血壓合并穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管病）。
表2：硝苯地平普通片、緩釋片、控釋片的區別
硝苯地平普通片：為短效制劑，屬于第一代CCB，生物利用度低，藥物血漿濃度波動大，用藥后快速導致血管擴張和交感神經系統激活，易引起反射性心動過速、心悸和頭痛。藥物的半衰期短、清除率高，作用持續時間短，使其對血壓的控制時間短，很難實現24小時有效覆蓋。
硝苯地平緩釋片、控釋片：為長效制劑，屬于第二代CCB，通過改革為緩釋或控釋劑型而使藥代動力學特性有了明顯改善，根據膜調控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放，在24小時內近似恒速，保證了藥物治療的長效性和平穩性。
表2：左旋氨氯地平與氨氯地平的區別
利尿劑主要有袢利尿劑如呋塞米、噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪與吲達帕胺、保鉀利尿劑如螺內酯等，臨床應用最多的是噻嗪類利尿劑。利尿劑尤適于老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。噻嗪類利尿劑可用于CKD1-3期，eGFR＜30ml/min·1.73m2時推薦使用袢利尿劑。
注：《高血壓合理用藥指南（第2版）》中指出：既往認為CKD4期（GFR＜30ml/min·1.73m2）開始用噻嗪類利尿劑效果可能不理想，而推薦用袢利尿劑（如呋塞米）代替。新的觀點認為即使已達到CKD4期，為達到降壓目的依然可用噻嗪類利尿劑。
表3：氫氯噻嗪與吲達帕胺的區別
氫氯噻嗪和吲達帕胺均有磺胺基團，其可抑制碳酸酐酶活性。吲達帕胺有擴張血管作用（為降壓的主要作用），對血鉀的影響很小，對糖耐量和脂質代謝無不良影響，其清除半衰期和作用持續時間均長于氫氯噻嗪。
噻嗪樣利尿劑在降壓及減少腦卒中和心血管事件方面的證據等級強于噻嗪型利尿劑。
β-受體阻滯劑主要包括選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，及α-β受體阻滯劑如阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等，尤適于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高及高動力狀態的高血壓等患者。
表4：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾的區別
表5：卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾的區別
血壓的高壓高、或者低壓高，如何選擇降壓藥？
常有人問道：我舒張壓（低壓）高，吃什么藥？我收縮壓（高壓）高，吃什么藥？結合現行國內外高血壓指南，我談談自己的看法，供大家參考。
一、降壓藥物種類多，應該如何選擇藥物？
目前臨床常用的降壓藥物主要有5大類，即利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達帕胺）、鈣通道阻滯劑（地平類）、血管緊張素轉換酶抑制劑(普利類)、血管緊張素受體阻滯劑（沙坦類)、β受體阻滯劑（洛爾類）。嚴格的講，這5類藥物對于收縮壓、舒張壓均有降低作用，沒有專門用于降低收縮壓或舒張壓的降壓藥物。
在現有的隨機化臨床試驗中，也無充分證據支持某種藥物在降低收縮壓（或舒張壓）方面有更多的優勢。然而在臨床上經常遇到一些僅表現為舒張壓增高或收縮壓增高的患者，應該如何選擇藥物？
對于這一問題，現行的美國、歐洲、加拿大、日本以及中國等指南性文件均未明確表述。但認真分析各指南的推薦建議，仍然可以得到一些啟示。單純收縮壓增高主要見于老年患者，而單純舒張壓增高常見于中青年患者。對于不同年齡階段高血壓患者的降壓藥物選擇，相關指南中有所描述。
中國高血壓防治指南提到：對于舒張壓60mmHg的老年單純收縮期高血壓患者，若收縮壓150 mmHg可不用藥；如收縮壓150～179 mmHg，謹慎小劑量用藥；如收縮壓≥l80 mmHg，則小劑量用藥，此時可選擇小劑量利尿劑、地平類、普利類或沙坦類，未推薦使用β受體阻滯劑（洛爾類）。
2013年加拿大高血壓指南認為：所有高血壓患者均可考慮選用利尿劑、地平類、普利類或沙坦類。60歲以下的患者（常伴舒張壓增高）也可選擇β受體阻滯劑（洛爾類）。單純性收縮壓增高者首先選用利尿劑、地平類或沙坦類。
由此可見，無論舒張壓和（或）收縮壓增高，利尿劑、地平類、普利類或沙坦類均可考慮選用。對于以舒張壓增高更為常見的年輕高血壓患者，可優先考慮選用沙坦類或普利類；若年輕患者伴有交感張力增高表現（如心率快）且有心悸等不適癥狀，也可考慮選用β受體阻滯劑（洛爾類），但需注意其對男性性功能的影響。對于收縮壓增高更為常見的老年高血壓患者，地平類或利尿劑可能更適于作為首選藥物。
需要強調的是，無論收縮壓增高還是舒張壓增高，積極有效的生活方式干預均是必不可少的。對于單純舒張壓增高的中青年患者尤為如此。很多年輕高血壓患者常伴有肥胖、酗酒、精神緊張等，限酒、減重是降低舒張壓的有效措施。若整天大碗喝酒、大塊吃肉、睡眠不足、不肯運動，什么藥也不會有好的效果。
老年人高血壓，應對方法是什么？
單純收縮期高血壓是老年高血壓患者最為常見的表型，表現為收縮壓增高、舒張壓正常甚至偏低。對于此類患者，在降壓治療時既要注意控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。所以要根據患者具體情況確定個體化的治療方法。如下圖：（圖中ISH代表單純收縮期高血壓，即收縮壓增高、舒張壓正?；蛘咂?；SBP代表收縮壓，即高壓；DBP代表舒張壓，即低壓；CCB代表地平類，ACEI代表普利類，ARB代表沙坦類）
來源：郭藝芳心前沿、醫學界臨床藥學頻道
溫馨提示：一泌科附院內分科專注診治各種疑難罕見高血壓，積累了大量繼發高血壓篩查的病例，具有豐富臨床經驗，擁有完備的篩查試驗設備和檢測儀器，有需要請您聯系0313-8041519（醫辦室）15530396747谷君（副主任醫師）谷君，女1981年5月出生，副主任醫師，碩士研究生，張家口市醫學會內分泌學會委員，張家口市醫學會糖尿病足分會委員，中共微循環學會張家口周圍血管疾病分會委員。2008年畢業于哈爾濱醫科大學，獲內科學內分泌碩士學位。2008年8月在河北北方學院附屬第一醫院內分泌科參加工作，2011年晉升為主治醫師2014年在北京協和醫院進修學習一年，2017年晉升為副主任醫師。在糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病及骨代謝疾病診治方面積累了豐富的臨床經驗。獲河北醫學科技獎二等獎1項，完成河北省衛生廳醫學研究重點課題并取得成果1項，以第一作者在在《中華骨質疏松與骨礦鹽雜質》、《中國糖尿病雜志》、《國際內分泌代謝雜志》、《中國臨床醫生雜志》、《中國現代醫學雜志》等核心期刊發表論文數篇，出版論著2部。擅長腎上腺疾病、垂體疾病、骨代謝疾病、性腺疾病、糖尿病、甲狀腺疾病。特別是在垂體疾病和內分泌高血壓的診斷和治療方面經驗豐富。
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無恒難以做醫生，做任何學問都要勤奮和持久，學醫尤需如此。醫生這個職業的特殊之處在于，一舉手一投足都接觸病人，醫術好些精些，隨時可以活人，醫術差些粗些，隨時可以害人。一個醫生，如果不刻苦學習，醫術上甘于粗疏，就是對病人的生命不負責任。當然，就是勤奮學習，也不等于就能萬全地解決疾病。但無怠于學，至少可以無愧于心。
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