我是否患了高血壓？我為什么會患高血壓？
我是否患了高血壓？
老王退休才1年，最近總感覺頭暈暈沉沉的，好像帶了個“緊箍咒”。跟老伴一念叨，見多識廣的老伴立刻取出兒子從國外帶回的電子血壓計給老伴量起了血壓，結果顯示血壓是162/78mmHg。老王不肯相信，接下來的1周，自測血壓3次，結果都在150-160/70-80mmHg之間。于是老王急忙來心內科門診，脫口而出的第一句話：大夫，我是患了高血壓嗎？大夫不慌不忙的讓老王在座位上休息了5分鐘，然后讓他放松坐好，開始測量血壓，測完左上臂還測了右上臂，兩次測量值與老王在家的測量值相近。
初次血壓升高指第一次發現血壓達到高血壓診斷標準（即診室血壓收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）。如血壓像老王這樣呈輕、中度升高（即收縮壓≥140mmHg而180mmHg；和/或舒張壓≥90mmHg而110 mmHg），應該4周內在不同日重復測血壓至少2次，如果都達到高血壓診斷標準，就可以確診高血壓；有條件的，還可以進行24小時動態血壓或家庭血壓測量。在家里通常是最放松的狀態，因此家庭血壓的診斷閾值是135/85mmHg；而動態血壓的診斷閾值是白天≥135/85mmHg或 24 小時平均值≥130/80mmHg。由此看來，老王可以確診高血壓了。
我為什么會患高血壓？
老王十分委屈，剛過60歲，自認為平時生活習慣不錯，疑惑的問大夫：我為什么會患高血壓呢？
我國高血壓的患病率逐年增高，目前已接近20%。高血壓常見的危險因素就潛伏在我們的日常生活中，包括：高鹽飲食、超重或肥胖、長期過量吸煙飲酒、工作壓力大、精神緊張、作息時間不規律等。此外高血壓雖然不是傳統意義上的單基因遺傳病，但是有一定家族遺傳傾向。
青年人或者合并其他臨床癥狀的高血壓患者就診時還要排查一些特殊疾病引起的繼發性高血壓，如腎炎、腎動脈狹窄、內分泌疾病等。內分泌疾病引起的高血壓也稱為內分泌高血壓。
您知道嗎？難治性高血壓及持續性血壓160/100mmHg，高血壓合并低血鉀，高血壓合并腎上腺意外瘤，早發性高血壓家族史（35歲）或早發（40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者……這些高血壓患者需要進行內分泌性高血壓篩查！去哪查？河北北方學院附屬第一醫院內分泌高血壓門診開診！早期發現，早期治療，患者會終身獲益！
什么是內分泌性高血壓？
內分泌性高血壓是指由于某些內分泌激素分泌增多導致血壓升高，包括原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤、庫欣綜合征、肢端肥大癥及先天性腎上腺皮質增生癥等。
我國內分泌性高血壓患者有多少？
內分泌性高血壓占高血壓患者5～10%，據統計，我國有2億多高血壓患者，也就是說內分泌性高血壓患者有1千多萬。而絕大部分內分泌性高血壓患者沒有被明確診斷，發現了高血壓，只是口服降壓藥，治療效果不佳。
內分泌性高血壓如何治療呢？
有一半患者可以通過外科手術切除病灶，從此以后，高血壓得到治愈，不再服用降壓藥。
也有一半患者無需行手術治療，選擇有針對性的藥物治療，血壓得到有效控制。
哪些人群需要進行內分泌性高血壓篩查呢？
1. 難治性高血壓及持續性血壓160/100mmHg。
2. 高血壓合并低血鉀。
3. 高血壓合并腎上腺意外瘤。
4. 早發性高血壓家族史（35歲）或早發（40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。
5. 原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。
6. 高血壓伴有頭痛、心悸、多汗、體重下降表現，尤其是陣發性高血壓發作患者。
7. 有嗜鉻細胞瘤家族史患者。
8. 高血壓伴有向心性肥胖、多血質面容、皮膚紫紋、皮膚變薄、女性多毛、女性月經過少、男性性腺功能減退表現者。
9. 體重增加而身高百分位下降，生長停滯的肥胖兒童。
10.男性高血壓患者伴有性早熟，女性高血壓患者伴男性化表現者。
患了高血壓，是否一定要吃藥？
老王被醫生診斷為高血壓，心里又沮喪又著急。接著問：我是否要吃藥降壓呢？醫生笑著說不用著急。他先仔仔細細問了老王一系列問題，又給老王開了一些化驗檢查，有抽血化驗、有大小便化驗、還有心電圖、各種血管和心臟的超聲檢查，甚至還讓他去眼科檢查。老王有點想不通。
高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，發現了血壓高，下一步要弄清楚幾件事：高血壓分為原發性和繼發性，有些繼發性高血壓需要查明發病原因，針對病因進行治療。另外，高血壓有沒有同時合并其他心血管危險因素？血壓高有沒有造成其他器官的損傷以及損傷的程度怎么樣？患有高血壓的同時，是否還有其他合并的臨床疾病如糖尿病、腎臟病、外周血管病？總體發生心腦血管事件（例如心梗、腦梗、腦出血）的風險有多高？搞清這些問題，不僅可以個體化的制定降壓方案，還能綜合治療以便全面降低今后心腦血管事件的風險。當然如果就診時血壓顯著升高，有明顯不適癥狀，需要先開始服用降壓藥物一定程度的降低血壓然后再完成上述檢查。
什么時候該開始吃藥？
根據綜合評估，老王被劃為心血管風險高危人群。醫生建議立即開始用藥降壓治療，把血壓降至140/90mmHg以下。同時也跟老王詳細講述日常生活的注意事項：如減少鈉鹽攝入（每日6g鹽），減輕體重，不吸煙，不過量飲酒，適當增加活動，規律生活，減輕精神壓力，保持心理平衡。
根據臨床情況不同，患者可以被劃分為心血管風險的低危、中危、高危和極高危。所有患者需要立即開始改變不健康的生活方式，同時高危人群要開始藥物治療，而中危患者可以隨訪觀察1月，低危患者則可以隨訪觀察3月,如果血壓仍高，要開始服藥治療。
吃了藥就永遠停不下來了？
老王充滿擔心的問：聽說吃了降壓藥就永遠停不下來了？
比較遺憾的是目前還沒有藥物能夠治愈高血壓。一些輕度血壓升高的患者也許可以通過生活方式的改變、減輕體重使血壓回到正常范圍。但是如果血壓不能降至正常范圍則需要借助藥物的力量，治療目標是使血壓降至目標值以下，從而減少未來心腦血管事件的發生。通過持續的生活方式改變，服用的降壓藥劑量和種類可能有所減少，甚至在溫度適宜的季節可能暫時停用，但是隨著季節更替、情緒波動血壓如果常常超過正常上限，藥物就要堅持服用。由此可見日常有規律的監測血壓非常重要，這樣才能根據血壓水平及時調整藥物種類及用量。
降壓藥有沒有好藥壞藥之分？
老王又向醫生提出了一個請求：既然要吃藥，您就給我開最好的藥，要輸液也沒問題！
降壓藥物種類很多，大多數情況要盡量選用一天服用一次到兩次的中長效降壓藥物，但是這些藥物中并沒有好藥或壞藥之分。當然每個患者的臨床情況不同，合并疾病也不同，對藥物的反應也有差別，因此在醫生的指導下找到最適合自己的用藥種類和方式使降壓達標才是最好的。此外也并沒有靜脈輸液好于口服藥物的說法，除非血壓重度升高造成一些危險情況如腦血管意外，心力衰竭，心絞痛等需要快速把血壓降到相對安全的范圍時才使用靜脈降壓藥物，否則高血壓的治療優選口服降壓藥。
降壓藥要不要經常更換
老王還不太放心，既然降壓藥物沒有好藥壞藥之分，為什么聽別人說一個降壓藥吃的時間長了會耐藥，降壓效果減弱，需要經常更換藥物？
有的高血壓患者降壓藥物服用了5-6年，一開始效果很好，后來血壓又波動明顯，自然會想到“耐藥”的可能。其實降壓藥沒有耐藥的說法，血壓控制不好要先從生活方式方面尋找原因，比如是不是低鹽飲食沒有堅持好，氣溫變化大，居住環境改變，近期情緒波動明顯等。如果都沒有，要查查是否患有了其他新的疾病，忘記按時服藥等。這些都可以在醫生的指導下檢查，找到原因后調整用藥，切不可自行停藥、換藥。
高血壓基層診療指南（2019年）發布目前，我國高血壓患病率呈上升趨勢，大約 23%的國人有高血壓，其基層和社區的管理至關重要。
近日，《高血壓基層診療指南（2019年）》發布，對基層高血壓診治的指導意義重大。
指南涉及高血壓的病因學、病理生理機制、診斷、風險分層與轉診、治療、基層醫療衛生機構對高血壓急癥和亞急癥的急診處置以及疾病管理等內容。
高血壓的診斷、風險分層與血壓測量
1．診斷步驟
（1）確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；
（2）判斷高血壓的原因，區分原發性或繼發性高血壓；
（3）尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。
圖1 高血壓危險評估的臨床路徑
2．診室血壓測量方法
? 受試者安靜休息至少 5 min后開始測量坐位上臂血壓，上臂應置于心臟水平。
? 使用經過驗證的上臂式醫用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰。
? 使用標準規格的袖帶（氣囊長 22~26 cm、寬12 cm），肥胖者或臂圍大者（32 cm）應使用大規格氣囊袖帶。
? 首診時應測量兩上臂血壓，以血壓讀數較高的一側作為測量的上臂。
? 測血壓時，至少測 2次，間隔 1~2 min，若兩次 SBP或 DBP差別≤5 mmHg，則取 2次測量的平均值；若差別5 mmHg，應再次測量，取 3次測量的平均值。
? 老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位后 1min和 3min時測量。
3．診室外血壓測量方法
（1）動態血壓檢測（ABPM）
? 使用經過國際標準方案認證的動態血壓監測儀，并定期校準。
? 通常白天每 15~20分鐘測量 1次，晚上睡眠期間每 30分鐘測量1次。應確保整個 24 h期間血壓有效監測，每小時至少有 1個血壓讀數；有效血壓讀數應達到總監測次數的 80%以上，計算白天血壓的讀數≥20個，計算夜間血壓的讀數≥7個。
? 動態血壓監測指標：24h、白天（清醒活動）、夜間（睡眠）SBP和 DBP的平均值。
（2）家庭血壓監測（HBPM）
? 使用經過國際標準方案認證的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計、手指血壓計、水銀柱血壓計進行家庭血壓監測。電子血壓計使用期間應定期校準，每年至少 1次。
? 測量方案：對初診高血壓或血壓不穩定的高血壓患者，建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測 2~3遍，取平均值；連續測量家庭血壓 7d，取后 6d血壓平均值。血壓控制平穩且達標者，可每周自測 1~2d血壓，早晚各 1次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時間自測坐位血壓。
? 詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數，而不是只記錄平均值。應盡可能向醫生提供完整血壓記錄。
? 精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓。
高血壓的治療
1．改善生活方式
? 生活方式干預在任何時候對任何高血壓患者（包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療，目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。
? 生活方式干預對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括：
（1）減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至6g，增加鉀攝入。
（2）合理膳食。
（3）控制體重，BMI24 kg/m2；腰圍：男性90 cm；女性85 cm。
（4）不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。
（5）不飲或限制飲酒。
（6）增加運動，中等強度有氧運動；每周 4~7次；每次持續 30~60 min。
（7）減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。
2．降壓藥應用的基本原則
? 常用的五大類降壓藥物[鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和 β-受體阻滯劑]均可作為初始治療用藥，建議根據特殊人群的類型、合并癥，選擇針對性藥物個體化治療。
? 應根據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療。
? 一般患者采用常規劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小有效治療劑量。根據需要，可逐漸增加劑量。
? 優先使用長效降壓藥物，以有效控制 24h血壓，更有效預防心腦血管并發癥。
? 對SBP≥160 mmHg和/或 DBP≥100 mmHg、SBP高于目標血壓 20mmHg和/或 DBP高于目標血壓值 10mmHg或高危及以上患者，或單藥治療未達標的高血壓患者應聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑。
? 對SBP≥140 mmHg和/或 DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療。
表1 高血壓常用藥物的適應證
圖2 高血壓患者單藥或聯合治療方案
3 無合并癥高血壓患者的治療流程
3．特殊人群的降壓治療方案
圖4 有合并癥高血壓患者的治療流程
（1）老年高血壓
? 65~79歲的普通老年人，SBP≥150mmHg和/或 DBP≥90mmHg時推薦開始藥物治療，SBP≥140 mmHg和/或 DBP≥90 mmHg時可考慮藥物治療；≥80歲的老年人，SBP≥160 mmHg時開始藥物治療。
? 65~79歲的老年人，首先應降至150/90mmHg；如能耐受，可進一步降至140/90mmHg。≥80歲的老年人應降至150/90 mmHg。
（2）高血壓合并卒中
? 病情穩定的合并卒中患者，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg時應啟動降壓治療，降壓目標為140/90 mmHg。
? 急性缺血性合并卒中并準備溶栓者的血壓應控制在180/110mmHg。
? 急性腦出血的降壓治療：SBP220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值。
（3）高血壓合并冠心病
? 推薦140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標，如能耐受，可降至130/80mmHg，應注意 DBP不宜降得過低。
? 穩定性心絞痛的降壓藥物應首選β受體阻滯劑或 CCB。
（3）高血壓合并心力衰竭
? 推薦的降壓目標為130/80mmHg。
? 高血壓合并射血分數降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首選 ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受體阻滯劑和螺內酯。
（4）高血壓合并腎臟疾病
? 慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標：無白蛋白尿者為140/90mmHg，有白蛋白尿者為130/80mmHg。
? 建議18~60歲的 CKD合并高血壓患者在 SBP≥140mmHg和/或 DBP≥90mmHg時啟動藥物降壓治療。
? CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應包括一種 ACEI或 ARB，單獨或聯合其他降壓藥，但不建議 ACEI和 ARB聯合。
（5）高血壓合并糖尿病
? 糖尿病患者的降壓目標為130/80mmHg。
? SBP在 130~139mmHg或者 DBP在 80~89mmHg的糖尿病患者，可進行不超過 3個月的非藥物治療。如血壓不能達標，采用藥物治療。
? SBP≥140mmHg和/或 DBP≥90mmHg的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始用藥。伴微量白蛋白尿的患者應立即使用藥物。
? 首選 ACEI或 ARB；如需聯合用藥，以 ACEI或 ARB為基礎。
（6）難治性高血壓
? 確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量。
? 尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。
? 推薦選擇常規劑量的 RAS阻滯劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應達到全劑量。
高血壓急癥和亞急癥的處置
圖5 高血壓急癥的處理流程
（1）高血壓急癥的處置
? 持續監測血壓及生命體征。
? 去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。
? 酌情使用有效的鎮靜藥以消除恐懼心理。
? 盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓（臨床使用最多的是靜脈硝普鈉、烏拉地爾或硝酸甘油）。
? 降壓速度：初始階段（1 h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25%。隨后 2~6 h內將血壓降至較安全水平，一般為 160/100mmHg左右。
? 經過初始靜脈用藥血壓趨于平穩，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。
? 基層醫院應常備高血壓靜脈藥物，接診高血壓急癥時需要開通靜脈通路，待病情初步控制后及時轉診。
（2）注意事項
基層對就診時 SBP180mmHg患者應注意有什么臨床癥狀和既往疾病史。
? 對無明顯癥狀的重度高血壓患者給予口服降壓藥物，不需要緊急降壓，尤其避免舌下含服短效降壓藥物。
? 對有癥狀（頭疼、惡心、嘔吐）重度高血壓，以及有過心腦血管疾病病史和老年虛弱高血壓患者在有條件的情況下靜脈輸入藥物治療，以硝普鈉和烏拉地爾首選，有冠心病者可靜脈硝酸甘油，不宜過快降壓，沒有條件者可服用緩釋CCB后立即轉診，特別注意不可含服短效硝苯地平。
來源：醫脈通心內頻道
中華醫學會, 中華醫學雜志社, 中華醫學會全科醫學分會, 等. 高血壓基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫師雜志, 2019, 18(4): 301-313.
溫馨提示：一附院內分泌科積累了大量繼發高血壓篩查的病例，具有豐富臨床經驗，擁有完備的篩查試驗設備和檢測儀器，有需要請您聯系0313-8041519（醫辦室）15530396747谷君（副主任醫師）
谷君，女1981年5月出生，副主任醫師，碩士研究生，張家口市醫學會內分泌學會委員，張家口市醫學會糖尿病足分會委員，中共微循環學會張家口周圍血管疾病分會委員。2008年畢業于哈爾濱醫科大學，獲內科學內分泌碩士學位。2008年8月在河北北方學院附屬第一醫院內分泌科參加工作，2011年晉升為主治醫師2014年在北京協和醫院進修學習一年，2017年晉升為副主任醫師。在糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病及骨代謝疾病診治方面積累了豐富的臨床經驗。獲河北醫學科技獎二等獎1項，完成河北省衛生廳醫學研究重點課題并取得成果1項，以第一作者在在《中華骨質疏松與骨礦鹽雜質》、《中國糖尿病雜志》、《國際內分泌代謝雜志》、《中國臨床醫生雜志》、《中國現代醫學雜志》等核心期刊發表論文數篇，出版論著2部。擅長腎上腺疾病、垂體疾病、骨代謝疾病、性腺疾病、糖尿病、甲狀腺疾病。特別是在垂體疾病和內分泌高血壓的診斷和治療方面經驗豐富。
個人聯系電話：15530396747
出診時間：每周二、五全天
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無恒難以做醫生，做任何學問都要勤奮和持久，學醫尤需如此。醫生這個職業的特殊之處在于，一舉手一投足都接觸病人，醫術好些精些，隨時可以活人，醫術差些粗些，隨時可以害人。一個醫生，如果不刻苦學習，醫術上甘于粗疏，就是對病人的生命不負責任。當然，就是勤奮學習，也不等于就能萬全地解決疾病。但無怠于學，至少可以無愧于心。
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