一
定義寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波群時(shí)間≥120 ms、頻率100次/分的心動(dòng)過(guò)速。
二
分類(lèi)在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中，VT約占80%；SVT伴功能性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或固定性束支或分支傳導(dǎo)阻滯，約占15%；預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，約占5%。
三
臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)患者突感心悸、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適，頭或頸部發(fā)脹及跳動(dòng)感。聽(tīng)診心率輕度不規(guī)則，第一第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。
四
鑒別診斷VT與SVT合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別要點(diǎn)如下。
（1）房室分離和心室?jiàn)Z獲融合波。房室關(guān)系是鑒別VT與SVT的重要條件。SVT中P波與QRS波往往有固定的相關(guān)關(guān)系。而在VT中，存在房室分離，且心室率快于心房率。這是診斷VT特異性很高的指標(biāo)，特異性達(dá)100%。
（2）QRS波寬度。Wellen等在1978年報(bào)道了100例心動(dòng)過(guò)速病例，SVT患者中無(wú)一例的QRS波寬度140 ms。故寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波寬度140~160 ms，高度提示為VT。
（3）QRS波額面電軸。額面心電軸偏達(dá)-90o~-180o時(shí)，診斷為VT。因?yàn)镾VT合并右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）以及左束支的分支阻滯，電軸均不會(huì)偏至-90o~-180o，只有VT才有可能。
五
治療對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，建議心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（IC）。如果迷走神經(jīng)刺激失敗，且靜息心電圖無(wú)預(yù)激，則應(yīng)考慮使用腺苷（IIa）；腺苷注射液治療無(wú)效時(shí)考慮靜脈推注普魯卡因胺注射液（IIa）或胺碘酮注射液（IIb），治療仍無(wú)效時(shí)可考慮行同步電復(fù)律。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，直接行同步電復(fù)律（I類(lèi)推薦）。
普魯卡因胺注射液在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理中的推薦級(jí)別由 I 類(lèi)降為IIa類(lèi)，胺碘酮注射液的推薦級(jí)別由 I 類(lèi)降為IIb類(lèi)，腺苷注射液的推薦級(jí)別由2013年的IIb類(lèi)升為IIa類(lèi)。2019年ESC指南中未提及索他洛爾和利多卡因應(yīng)用于寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的急診處理。在病因不明的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中不推薦使用維拉帕米（IIIb）。
藥物用法
腺苷注射液：快速靜脈注射（1~2秒內(nèi)完成），成人初始劑量3 mg，第2次給藥劑量6 mg，第3次給藥劑量12 mg，每次間隔1~2分鐘；若出現(xiàn)高度房室阻滯，不得再增加劑量。
普魯卡因胺注射液：成人常用量，一次100 mg，靜注5分鐘，必要時(shí)每隔5~10分鐘重復(fù)一次，總量按體重計(jì)算不得超過(guò)10~15 mg/kg；或者10~15 mg/kg靜脈滴注1小時(shí)，然后以每小時(shí)1.5~2 mg/kg劑量維持。
胺碘酮注射液：靜脈滴注時(shí)，負(fù)荷量按體重計(jì)算3 mg/kg，然后以1~1.5 mg/min劑量維持，6小時(shí)后減至0.5~1 mg/min，一天總量1200 mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過(guò)3~4天。
寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理流程。
專(zhuān)家介紹林明寬，三亞市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士研究生，長(zhǎng)期從事心血管內(nèi)科心電生理介入，曾在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院進(jìn)修一年。目前擔(dān)任《心血管病學(xué)進(jìn)展》、《廣東醫(yī)學(xué)》、《實(shí)用心電學(xué)雜志》、《重慶醫(yī)學(xué)》雜志、《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》審稿專(zhuān)家。擔(dān)任海南省綠色電生理聯(lián)盟常委，海南省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，海南省心律失常委員會(huì)委員。
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