講者 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臧培卓主任
高血壓急癥來勢(shì)兇猛，若不能及時(shí)、規(guī)范及有效處理，將導(dǎo)致病情迅速惡化或死亡，對(duì)患者、家庭乃至社會(huì)將產(chǎn)生很大影響。為提高臨床醫(yī)師高血壓急癥處置能力，《門診》即日起（每周2次）推出“臨床醫(yī)師高血壓急癥處置能力提升培訓(xùn)視頻課程（ECCHE）”精品講座，希望對(duì)您的學(xué)習(xí)、工作有所裨益。若您有問題提出，可以在微信公眾號(hào)內(nèi)留言，我們將及時(shí)答復(fù)您。
重癥腦出血的定義目前尚缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床通常將血腫大小超過30 ml（小腦幕上）定義為重癥腦出血；而對(duì)重癥腦血管病定義為：導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病。常見的重癥腦血管病包括：（1）重癥缺血性腦梗死；（2）重癥腦出血；（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）腦靜脈血栓形成。重癥缺血性腦梗死重癥缺血性腦梗死包括大面積腦梗死（large hemispheric infarction，LHI）和惡性大腦中動(dòng)脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）。其中LHI是指大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死，約占缺血性卒中的10％[1]，年發(fā)病率10-20人/10萬人。MMI是指LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝現(xiàn)象的病癥，MMI病死率高達(dá)60.9％-78.0％。大面積腦梗死的臨床特征：
- 大面積腦梗死后，往往繼發(fā)嚴(yán)重危及生命的占位性腦水腫，導(dǎo)致血管受壓、腦組織及中線移位、腦干受壓移位及腦疝的發(fā)生，這也是促使病情急劇惡化的主要因素。
腦水腫常出現(xiàn)在發(fā)病后2～5天內(nèi)。約有10％的大面積腦梗死出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。神經(jīng)功能惡化常出現(xiàn)在發(fā)病后48 h內(nèi)，其中三分之一發(fā)生在24 h內(nèi)。
那么，臨床醫(yī)師該如何為大面積腦梗死患者選擇靜脈降壓藥物呢？下述《大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識(shí)》給出了相關(guān)建議。（圖1）
圖1. 大面積腦梗死靜脈降壓藥物選擇
重癥腦出血
高血壓腦出血是臨床上常見的特異性疾病。很多臨床醫(yī)師也已發(fā)現(xiàn)血壓升高與不良預(yù)后相關(guān)。2004年發(fā)表在Neurology的研究通過對(duì)266例腦出血患者進(jìn)行調(diào)查[3]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22.9％的患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，且SBP每升高10 mmHg，早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)性增加17％。（圖2）
圖2. 血壓升高與早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)
2013年一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[4]（117例患者，平均血腫容積25 ml），結(jié)果顯示發(fā)生血腫擴(kuò)大的患者24 h平均SBP和SBP變異性均明顯高于未發(fā)生血腫擴(kuò)大的患者；多因素回歸分析顯示發(fā)病6 h內(nèi)SBP180 mmHg與患者血腫擴(kuò)大明顯相關(guān)。
2010-2013年三項(xiàng)幕上血腫體積平均＜25 ml的RCT研究（ATACH、INTERACT2、ADAPT）顯示[5]：采用尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等降壓藥物持續(xù)靜脈泵注，同時(shí)結(jié)合袖帶血壓測(cè)量法進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，將血壓強(qiáng)制管控＜140 mmHg是安全的。此外，該研究還顯示與標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)（SBP＜180 mmHg）相比，接受強(qiáng)化降壓（SBP＜140 mmHg）患者的改良蘭金量表（mRS）評(píng)分更低（OR：0.87，P＝0.04）。不過，這些研究并未針對(duì)大容積顱內(nèi)出血（ICH）進(jìn)行分層分析。
事實(shí)上，已有研究表明腦灌注壓與預(yù)后具有非常密切的相關(guān)性。2014年，一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究（55例患者）顯示[6]：ICH（血腫容積中位數(shù)36 ml）患者壓力反應(yīng)指數(shù)（pressure reactivity index，PRx）＞0.2（腦血管反應(yīng)性受損）的持續(xù)時(shí)間與3個(gè)月mRS評(píng)分相關(guān)（r＝0.50，P＝0.002）；理想的中位數(shù)腦灌注壓（CPP）為83 mmHg（四分位間距范圍68～98 mmHg）。
基于上述等研究結(jié)果，2015年美國心臟聯(lián)合會(huì)（AHA）/美國卒中聯(lián)合會(huì)（ASA）發(fā)表了自發(fā)性腦內(nèi)出血管理指南。其中，該指南建議當(dāng)患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，且臨床證據(jù)提示小腦幕疝、顯著腦室內(nèi)出血或腦積水時(shí)，可考慮給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及相應(yīng)的治療。結(jié)合患者腦血流自主調(diào)節(jié)能力，將患者腦灌注控制在50～70 mmHg可能是合理的（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)，與上版指南相同）。
此外，2017年中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測(cè)與治療中國專家共識(shí)》。該共識(shí)建議：對(duì)大容積ICH患者須行血壓管控（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），但管控目標(biāo)并不明確，需要加強(qiáng)相關(guān)研究。在管控血壓時(shí)，必須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓， 以免繼發(fā)腦缺血（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。
降壓治療藥物可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓（不穩(wěn)定時(shí)每15分鐘一次），避免血壓過度、過快波動(dòng)（專家共識(shí)，A級(jí)證據(jù)）。
蛛網(wǎng)膜下腔出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者血壓可出現(xiàn)自發(fā)性和進(jìn)行性升高，尤其是在發(fā)病后前7天左右的時(shí)間中，血壓上升尤為明顯。而有高血壓病史的SAH患者血壓升高更為顯著，對(duì)于有全腦血管痙攣的SAH患者晚期會(huì)有明顯的血壓升高表現(xiàn)。有研究表明[7-8]，高血壓病史是致命性SAH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且發(fā)生SAH后預(yù)后均較差（圖3）。此外，還有研究表明高血壓和血壓波動(dòng)是SAH再出血的危險(xiǎn)因素；SBP＞160 mmHg是再出血的危險(xiǎn)因素，隨著SBP的增加，出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。
圖3. 高血壓病史是致命性SAH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且發(fā)生SAH后預(yù)后均較差
當(dāng)前，世界各國針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理紛紛制定了相應(yīng)的指南和共識(shí)。歐洲卒中學(xué)會(huì)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的指南（2013）[9]明確提到了對(duì)血壓的管控，應(yīng)該保持顱內(nèi)壓在10～20 mmHg；美國AHA/ASA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南（2012）[10]對(duì)預(yù)防動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的建議是：由于目前暫無標(biāo)準(zhǔn)降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但將SBP降至＜160 mmHg是合理的（IIa類；證據(jù)水平C）（新推薦）。
《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南（2015）》也明確強(qiáng)調(diào)了保持SBP＜160 mmHg和平均動(dòng)脈壓＞90 mmHg是蛛網(wǎng)膜下腔出血良好預(yù)后的一個(gè)保證；《重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)（2015）》強(qiáng)調(diào)了對(duì)重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管控可分為動(dòng)脈瘤處理前和處理后兩個(gè)階段（圖4）：處理動(dòng)脈瘤前，顱內(nèi)壓（ICP）應(yīng)維持在＜20 mmHg，但不必過低，以免腦脊液過度引流引起動(dòng)脈瘤再破裂；處理動(dòng)脈瘤后，可調(diào)整ICP目標(biāo)值為5～10 mmHg。（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”，可下載本共識(shí)原文PDF）
圖4. 重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)（2015）
靜脈降壓藥物的選擇
對(duì)于靜脈降壓藥物的選擇，需充分考慮到藥物對(duì)血壓、顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響，不同的藥物作用的機(jī)理有所不同，因此對(duì)血壓、顱內(nèi)壓和灌注壓的影響不同。當(dāng)前常用的靜脈降壓藥物主要包括：α-腎上腺素受體拮抗劑（如烏拉地爾）、鈣通道阻滯劑（如尼卡地平、硝苯地平）、α和β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、硝酸甘油、利尿劑、硝普鈉等，各藥物的禁忌癥、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)也存在差異。（圖5）
圖5. 常用靜脈降壓藥說明書對(duì)比
硝普鈉：考慮部分高血壓急癥推薦劑量高達(dá)10 μg/kg/min，硝普鈉的氰化物毒性問題不能忽略，因此硝普鈉只有在其他靜脈降壓藥物不能使用時(shí)或無法達(dá)標(biāo)時(shí)才能使用，劑量不能超過2 μg/kg/min，且用藥時(shí)間盡量簡(jiǎn)短。
硝酸甘油：由于其降壓作用來自于靜脈舒張作用，因此硝酸甘油可能會(huì)導(dǎo)致未預(yù)期的低血壓反應(yīng)以及由于容量消耗導(dǎo)致的反射性心動(dòng)過速，不建議單獨(dú)使用。
尼卡地平：具有潛在的擴(kuò)張腦血管作用，對(duì)于腦缺血有一定的優(yōu)勢(shì)，但是同時(shí)可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，因此該藥說明書上通常明確指出腦出血急性期、顱內(nèi)壓增高、急性心梗、左室流出道狹窄患者慎用。
- 烏拉地爾：獨(dú)特的中樞、外周雙重降壓作用機(jī)制使其在降壓的同時(shí)并不伴隨反射性交感神經(jīng)活性增加或心率增加，具有靶器官保護(hù)作用；可有效控制大部分高血壓急癥和妊娠高血壓以及圍術(shù)期高血壓，優(yōu)于其它一線靜脈降壓藥；且不影響顱內(nèi)壓。
烏拉地爾（亞寧定?）對(duì)顱內(nèi)壓無影響。一項(xiàng)研究[11]納入因顱內(nèi)腫瘤行開顱手術(shù)需持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的患者，給予烏拉地爾（劑量0.8±0.22 mg/kg，n＝8）治療圍術(shù)期高血壓；結(jié)果顯示，所有患者圍術(shù)期血壓均顯著升高，給予烏拉地爾后，血壓降至基線水平，而顱內(nèi)壓沒有顯著改變。其它血管擴(kuò)張劑如硝普納、硝酸甘油、尼卡地平均因引起腦血容量增加而增加顱內(nèi)壓。
總 結(jié)鑒于烏拉地爾（亞寧定?）具有雙重降壓效果、不影響顱內(nèi)壓、不伴隨反射性交感神經(jīng)活性增加或心率增加、具有靶器官保護(hù)作用，且可有效控制大部分高血壓急癥和妊娠高血壓以及圍術(shù)期高血壓，2015年《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)》推薦烏拉地爾為腦出血降壓的一線治療用藥。
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