·邵鵬| 文 關(guān)注秦朔朋友圈ID：qspyq2015 ·
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當(dāng)我寫這篇文章時，正值新冠疫情蔓延的黑暗時刻。新冠肺炎作為一場針對全人類的疫情，盡管瘋狂肆虐，但可以預(yù)見，它終究是一個“過客”，總有遠(yuǎn)離人類的一天。
與之相對照，一場“隱蔽的瘟疫”卻從人們發(fā)現(xiàn)它開始，越來越猖狂，從老年人、中年人，一步一步逼向青年人，甚至連兒童也不放過。
它就是癌癥。
我們現(xiàn)在了解到，癌癥不是單病種，其實是200多種疾病的統(tǒng)稱，是一組擁有不同特征和特點的疾病組合。而抗癌則成為自人類科技昌盛之后，所面臨的最大的一場“失敗”。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的《全球癌癥報告》，數(shù)據(jù)顯示：2018年全球新增了1810萬例癌癥病例，死亡人數(shù)達(dá)960萬。
就像今天人們無比渴望疫苗一樣，人們對抗癌藥一直寄予厚望。
藥神是無奈的
第一幕：仿制藥當(dāng)不了救世主
進(jìn)口抗癌藥進(jìn)入大眾的視野，應(yīng)該在電影《我不是藥神》上映之后。在此之前，國人很難相信，抗癌藥還會有這樣的療效：盡管不能除根兒，但可以續(xù)命，對于癌癥患者來講，這就是最好的次優(yōu)結(jié)果了。進(jìn)口抗癌藥就像一縷陽光，照在了病患的“最后一片葉子”上，點燃了患者求生的希望。
但是很快，國人就笑不出來了，藥神的另一面同樣讓人不寒而栗：人們發(fā)現(xiàn)，不僅癌癥會要人命，抗癌藥一樣也能要人命，只是方式不一樣而已。
對于慢性白血病患者而言，格列衛(wèi)作為特效藥需要終生服用，一盒格列衛(wèi)當(dāng)時的市場售價高達(dá)2.35萬元，每年僅維持生命的成本就需要近30萬元。吃進(jìn)口抗癌藥，普通收入的病患人家，第一重困境是把積蓄吃光，第二重困境是把房子吃沒，第三重困境是把親戚朋友都拖下坑中。最后還是發(fā)現(xiàn)，抗癌之路的盡頭是深淵。
在電影《我不是藥神》熱映后的一個積極效果是：國家對進(jìn)口抗癌藥實施零關(guān)稅，原來的增值稅也降了。在降稅之后，2018年10月，國家醫(yī)療保障局將17種抗癌藥納入醫(yī)保，讓相關(guān)的病患?xì)g喜異常。
但病患?xì)g欣鼓舞的興奮勁還沒過，不少人開始發(fā)現(xiàn)：這些藥品很難從醫(yī)院開出來，有些干脆“消失”了。這里面有結(jié)腸癌的靶向藥愛必妥、肺癌靶向藥克唑替尼，還有乳腺癌的救命藥赫賽汀，等等。
這些抗癌藥為什么會“消失”？后面會專門分析。
第二幕：僅有降稅是不夠的！
現(xiàn)實教育人們，僅靠降低抗癌藥的關(guān)稅和增值稅顯然是不夠的。以乳腺癌新藥帕捷特為例，作為羅氏制藥抗乳腺癌的創(chuàng)新靶向藥，于2019年正式在華上市，可使相關(guān)患者復(fù)發(fā)或死亡率降低約25%。
羅氏制藥考慮到稅率和居民收入水平等因素，中國大陸售價為全球最低價。但每盒約1.8萬元的價格仍讓絕大部分患者望而卻步。
羅氏研發(fā)帕捷特投入的資金超過了20億美元，肯定要算經(jīng)濟(jì)賬回收成本。2018年我國宣布抗癌藥零關(guān)稅，涉及降低稅率約3%，隨后又降低約5%的增值稅。但即便藥價因此降低8%，抗癌藥價仍是部分患者無法承擔(dān)的。
國人怎樣才能用上更便宜的抗癌藥？目前的答案是：國外新藥專利過期后國內(nèi)仿制、醫(yī)保目錄擴(kuò)容和醫(yī)療援助三者缺一不可。其中進(jìn)口抗癌藥進(jìn)醫(yī)保是當(dāng)前最大幅度降低藥價的第一選擇，只要進(jìn)入醫(yī)保，就意味著費(fèi)用能降低約7成，這是任何其他方式無法比擬的。
但目前，進(jìn)口抗癌藥進(jìn)入新版醫(yī)保藥品目錄的路徑，只能是抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判，集中談判的前提是大幅度降價。
2018年10月，國家醫(yī)療保障局將17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。17個談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場價格，平均低36%。17種談判抗癌藥品中有10種藥品均為2017年之后上市的品種。充分體現(xiàn)了對新藥的重視和支持。
以德國默克公司的西妥昔單抗注射液為例，2017年的平均價格為4200元左右，經(jīng)過談判，價格降至1295元。
值得指出的是，參加此次談判的藥品品種是44個，17個談成功，成功率只有38.63%。到了2019年，新版醫(yī)保目錄顯示，談判成功的數(shù)量增加到34個。其中包括PD-1免疫抗癌新藥達(dá)伯舒（學(xué)名信迪利單抗注射液），成為唯一進(jìn)入中國國家醫(yī)保目錄的PD-1抗癌藥物。
PD-1/PD-L1抗癌藥是通過激活患者自身免疫功能殺死癌細(xì)胞，是繼化療、放療之后的又一抗癌新寵，不僅療效較好、副作用較低，而且屬于廣譜性藥物，一個藥物可治療多種癌癥。自2014年全球首款PD-1抗癌藥歐狄沃（俗稱O藥）獲準(zhǔn)上市以來，PD-1/PD-L1抗癌藥憑借其廣譜性、安全性，已成為腫瘤創(chuàng)新藥領(lǐng)域最大的品種之一。
目前，我國已經(jīng)批準(zhǔn)上市了5款PD-1類抗癌藥，包括：進(jìn)口的O藥（歐狄沃）、K藥（可瑞達(dá)），國內(nèi)自主研發(fā)的拓益、艾瑞卡，以及美國禮來與中國信達(dá)生物聯(lián)合開發(fā)的達(dá)伯舒。
但是，藥神的昂貴又充分展示出來了。PD-1類抗癌藥雖好，價格卻讓人咋舌：每位患者一年的治療費(fèi)用（未包含贈藥費(fèi)用），O藥約為44萬元，K藥約為61萬元，拓益約為19萬元，達(dá)伯舒約為27萬元。
第三幕：CAR-T讓你知道還有更貴
CAR-T是一種細(xì)胞治療腫瘤的新技術(shù)，全稱是嵌合抗原受體（Chimeric Antigen Receptor）T細(xì)胞免疫療法。T細(xì)胞是血液中的一種淋巴細(xì)胞，扮演著“衛(wèi)兵”的角色，通常會識別并殺死藏在人體中的腫瘤細(xì)胞。
T細(xì)胞是CAR-T技術(shù)對抗腫瘤的核心，CAR-T技術(shù)則通過抽血方式，在細(xì)胞制備工廠對來源于患者的T細(xì)胞用基因工程進(jìn)行改造、增強(qiáng)，然后聯(lián)結(jié)CAR（腫瘤嵌合抗原受體），回輸給患者以攻擊腫瘤細(xì)胞，此時CAR就像一個定位導(dǎo)航裝置，能精確指向癌細(xì)胞。
2017年，諾華與美國賓夕法尼亞大學(xué)合作研發(fā)的CAR-T產(chǎn)品Kymriah成功在美國獲批上市，也是全球首款上市的CAR-T，可用于治療25歲以下急性淋巴白血病患者。由此，諾華可以稱得上是全世界CAR-T領(lǐng)域的“帶頭大哥”之一。
現(xiàn)在Kymriah的安全性和有效性在多樣性臨床試驗中得到了證實，63名復(fù)發(fā)性或者頑固性B細(xì)胞前體兒童和年輕成年患者，經(jīng)過3個月的治療，總緩解率達(dá)到83%。
目前，CAR-T治療將是全球費(fèi)用最高的治療技術(shù)，通常治療費(fèi)用高達(dá)40-75萬美元。Kymriah治療費(fèi)用為47.5萬美元，雖然低于市場預(yù)期，但是價格仍十分昂貴，高昂的價格是患者和公眾關(guān)注的焦點問題之一。
由于潛在患者較少，藥品制造商需要覆蓋前期研發(fā)投入，因此很難降低價格。
2019年2月，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）批準(zhǔn)CAR-T細(xì)胞治療納入醫(yī)保；同年8月，CMS宣布不僅支付CAR-T細(xì)胞療法的費(fèi)用，還支付所有相關(guān)服務(wù)費(fèi)用，包括藥物管理、細(xì)胞的收集和處理、細(xì)胞的回輸，以及門診或者住院治療費(fèi)用。
英國、蘇格蘭、加拿大和日本，也相繼將Kymriah納入醫(yī)保支付范圍。但我國若將Kymriah納入醫(yī)保，恐怕是一個非常遙遠(yuǎn)的事情，除非自費(fèi)，國內(nèi)患者將很少能享受到如此高端的治療。
進(jìn)口抗癌藥為什么會“消失”？
2019年8月，《中國惡性腫瘤學(xué)科發(fā)展報告（2018）》發(fā)布。數(shù)據(jù)顯示，2018年，中國新發(fā)惡性腫瘤4285033例，死亡2865174例，約占全球該年度惡性腫瘤發(fā)病和死亡的23.7%和30%，遠(yuǎn)高于我國人口占世界人口的比例（19%左右）。
前一年的報告還顯示：我國每天約1萬人確診癌癥，每分鐘約7人確診患癌，40歲之后癌癥發(fā)病率快速提升，80歲時達(dá)到高峰，85歲以后，一個人患癌累積風(fēng)險為35%。從癌癥死亡率上看，我國有4種腫瘤死亡人數(shù)位居世界第一位，肺癌死亡人數(shù)占全球肺癌死亡人數(shù)的32%，胃癌占47%，肝癌和食管癌死亡人數(shù)均超過全球相關(guān)死亡人數(shù)的50%。
由于醫(yī)保資金總量有限，對高定價的進(jìn)口抗癌新藥消化能力也就有限。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年職工醫(yī)保基金收入13259.28億元，增長8.7%；基金支出10504.92億元，增長11.5%。基金支出增幅高于收入增幅，成了醫(yī)保目錄擴(kuò)容接受進(jìn)口高價藥的最大障礙。
進(jìn)口抗癌藥普遍非常貴。癌癥病人的抗癌靶向藥，每月通常是幾萬元，一年需要幾十萬。醫(yī)保報銷70%，占用的醫(yī)保資金，夠上百個普通居民一年報銷費(fèi)用。靶向藥通常只能延緩癌癥病人的生命，短則幾個月，長則一兩年，如果這些錢用來救治其他病人，解決其他病痛，將起到更好的效果。
醫(yī)保涉及公平正義，還面臨效率的問題，面對充滿理想光輝的愛心方案，不能腦子發(fā)熱，一定要仔細(xì)算經(jīng)濟(jì)賬。
目前國內(nèi)醫(yī)保職工的年均報銷金額大約只有4000元，患者報銷的醫(yī)療費(fèi)用，簡單來說就是其他參保者看病少、節(jié)約下來的費(fèi)用。如果你是醫(yī)保資金的管理者，如何選擇是再清楚不過的事了。
進(jìn)口抗癌藥為什么會“消失”？
進(jìn)口抗癌藥實在是讓醫(yī)保管理者頭疼。進(jìn)口抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保之前，當(dāng)時就有少數(shù)醫(yī)界人員反對。北大腫瘤醫(yī)院醫(yī)師張曉東在微博憂心忡忡地表示：此舉會令醫(yī)保負(fù)擔(dān)更重，少數(shù)癌癥病人得利，大量病人無法得到醫(yī)保救助。
我國目前醫(yī)保的現(xiàn)狀是：醫(yī)保資金大部分省市略有節(jié)余，可隨著人口老齡化，地方政府不得不考慮前景。中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，人均每年籌資幾百塊錢，模式是“現(xiàn)收現(xiàn)付”。一個人用得多，必定擠占其他使用者的份額；一旦社保虧空，就會有人沒辦法報銷；倘若醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升，就相當(dāng)于少數(shù)人在占便宜。
如果任由進(jìn)口抗癌藥大范圍使用，沒有遏制機(jī)制，抗癌的成本會不斷提高。重癥病人完全可以要求醫(yī)生，不斷使用昂貴的藥品，幫助其延長有限的壽命。最后的結(jié)果往往是人財兩空。拋開生命的價值倫理，只談資源使用效率，這樣的模式顯然不值得追求。
以上境況就構(gòu)成了一個“電車難題”，成為全民醫(yī)保所面臨的“公地悲劇”。
電車難題：被黑洞吸進(jìn)去的還有良心
電車難題（Trolley Problem）是倫理學(xué)領(lǐng)域最為知名的思想實驗之一，在1967年菲利帕·福特發(fā)表的《墮胎問題和教條雙重影響》中被首次提到。經(jīng)過不斷演化，其典型場景被假設(shè)為：一個瘋子把五個無辜的人綁在電車軌道上。一輛失控的電車正朝他們駛來，馬上就要碾壓到他們。你作為一個旁觀者可以控制一個拉桿，扳動道岔讓電車開到另一條軌道上，但那個瘋子在另一個電車軌道上也綁了一個人。這時候，你要做出抉擇：是讓五個無辜的人死去，還是讓另一個無辜的人死去？
抗癌藥黑洞，正把我們拉進(jìn)這個“電車難題”的困境之中。
第一重困境：全民醫(yī)保系統(tǒng)的艱難抉擇？
對于全民醫(yī)保系統(tǒng)來講，全球的實踐主要是兩種道路的抉擇。高福利國家，高稅收維持高福利，個人要將50%以上的收入上繳國家，以保障獲得好的全民醫(yī)療。而美國則選擇了另外一種路徑，依靠商業(yè)保險獲得個人保障。其結(jié)果是個人要為自己和家庭成員購買昂貴的醫(yī)療保險來獲取醫(yī)療保障。
實施的結(jié)果是高福利國家同樣會面臨醫(yī)保系統(tǒng)崩潰的隱患，醫(yī)療進(jìn)步的動力缺乏，看病排隊，醫(yī)療體驗不盡如人意。而在美國，醫(yī)療成為最好的生意，醫(yī)療進(jìn)步的動力強(qiáng)勁，新藥和新療法層出不窮。有錢的話，看病不用排隊，醫(yī)療服務(wù)一流。在貧富面前，生命并不平等。這話聽起來很殘酷，但這就是世界的本來真相。就像特朗普對新冠檢測不平等的評價一樣：這就是人生！
第二重困境：醫(yī)院和醫(yī)生的良心之選？
對于醫(yī)院和醫(yī)生來講，電車難題就是一個良心問題，和他們自身利益密切相關(guān)，無怪乎兩種模式：商業(yè)化占上風(fēng)時，醫(yī)院和醫(yī)生與制藥廠狼狽為奸，沆瀣一氣，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一路攀升。而在公益化占上風(fēng)時，醫(yī)院和醫(yī)生基本上處于明哲保身的狀態(tài)，消極面對，以不出事情為第一。
我們面對的正是這種兩難困境。過去很長時間，在醫(yī)診服務(wù)價格受限的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生就開始飽受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。而近幾年來，針對“以藥養(yǎng)醫(yī)”情形，國家醫(yī)療保障局控制“藥占比”成了一項重要政策，通過控制藥品在整個醫(yī)療費(fèi)用總量中的比例，來遏制濫開藥的現(xiàn)象。
而這項做法的負(fù)面結(jié)果是：昂貴的抗癌藥，再也不容易開出來。考核指標(biāo)給醫(yī)生帶來很大的壓力。醫(yī)生也是領(lǐng)工資、有私利的普通人，當(dāng)他意識到開抗癌藥會給自己找麻煩，他們會選擇規(guī)避。
最終，公立醫(yī)院作為醫(yī)保支出的主渠道，醫(yī)保控費(fèi)的壓力自然會層層傳導(dǎo)，尤其中西部和東北人口流出、社保入不敷出的地區(qū)，更是如此。各級地方政府，未來將會不斷進(jìn)行核算，量入為出，否則將面臨整個醫(yī)保體系的崩潰。因此，全民醫(yī)保時代，每個人都不要有太多不切實際的幻想。
第三重困境：病患家庭的生死選擇？
而面對此“電車難題”，最為悲慘的，是癌癥病人的家人。相對于醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院和醫(yī)生，所有選擇的后果，癌癥病人的家人是最后的承擔(dān)者，不可能做出所謂“理智的抉擇”。在傾家蕩產(chǎn)和延長生命之間，不僅要面對靈魂的拷問，還要面對無休無止的負(fù)疚感。而每當(dāng)這個時刻來臨，醫(yī)生們都會將決定權(quán)交給病患家屬……
抗癌藥黑洞沒有未來
目前，經(jīng)過人類不斷的努力，癌癥正在逐漸成為慢性病。被確診為癌癥患者，并不代表馬上就會失去生命。在美國，如今已經(jīng)有1500萬癌癥幸存者，相當(dāng)于每20個人里面就有一個曾經(jīng)患過癌癥或者依舊帶癌生存的人。在過去的十幾年里，癌癥的生存率一直在不斷升高，到2040年，估計幸存者人數(shù)將達(dá)到2600萬人，其中有73%的患者將超過65歲，意味著很多人即使罹患癌癥，但依舊可以活到老年。
但癌癥所引發(fā)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，卻越來越讓人無法承受。根據(jù)中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會2018年的報告——《以藥物創(chuàng)新應(yīng)對癌癥的挑戰(zhàn)》的數(shù)據(jù)，2010年，全球新發(fā)的1330萬癌癥病例的總花費(fèi)達(dá)到2900億美元，預(yù)計到2030年，2150萬新增病例將會帶來4580億美元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這是怎樣一個量級呢？相當(dāng)于北京、上海一年的GDP。
而中國所有癌癥的5年生存期在2015年估算為36.9% ，癌癥防治已成為中國一項重要的公共衛(wèi)生問題，給患者家庭和社會醫(yī)療體系帶來沉重負(fù)擔(dān)。
但如此巨大負(fù)擔(dān)下的抗癌新藥療效如何呢？以目前最牛的抗癌藥TRK-Vitrakvi為例，我們就知道夢想與現(xiàn)實的差距究竟有多大了。
2018年底，由Bayer和Loxo Oncology共同研發(fā)的抗癌藥物Vitrakvi已經(jīng)在美國正式上市。這是一款精準(zhǔn)抗癌藥，可針對17種腫瘤（包括肺癌、甲狀腺癌、腸癌、結(jié)腸癌等），有效率可高達(dá)75%，是有史以來第一款“廣譜”抗癌藥，可以對于腫瘤無法切除或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的晚期患者有效果。
按現(xiàn)在公司的報價，這個藥使用一年費(fèi)用合人民幣270多萬。幸運(yùn)的少數(shù)患者（18%）能讓體內(nèi)的腫瘤全部消失，但不能保證癌癥不復(fù)發(fā)；不幸的少數(shù)患者（20%），幾乎沒有任何效果，270萬扔進(jìn)水里不會激起一朵浪花。
由此，我們就不難發(fā)現(xiàn)抗癌藥真的是一個無底的黑洞：它能把制藥廠吸入黑洞，把醫(yī)院吸入黑洞，把醫(yī)生吸入黑洞，把病患家庭吸入黑洞，最后留下的是巨大的廢墟和荒蕪的人性。
僅僅是因為昂貴這一個原因嗎？這里面一定有什么事情不對勁，一定有超出想象的原因，值得再費(fèi)筆墨，進(jìn)一步揭開黑洞的成因。
作者簡介：眾睿新辰（北京）科技發(fā)展有限公司董事長。中國電子發(fā)票起始推動者之一，中財辦《我國電子商務(wù)領(lǐng)域開展電子發(fā)票應(yīng)用試點研究》課題組主要執(zhí)行人之一，《中國電子發(fā)票藍(lán)皮書》主編。目前主要從事未來科技投資和未來社會研究。
參考資料:
作者正在秦朔朋友圈更新，未來亞洲100年系列專欄：
「 本文僅代表作者個人觀點 」
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