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盡管當前婦產科的新觀念、新技術、新方法層出不窮，但是一些基本技法和道理卻萬變不離其宗，是婦產科醫生成長所必須的營養。中國工程院院士、著名婦產科學家、北京協和醫院婦產科郎景和教授提出手術有“得藝、得氣、得道”三重境界，其所著的兩卷《婦科手術筆記》系統展示了其手術精髓。日前郎景和院士做了題為《婦產科手術的小技法與大道理》的學術報告，在同行中引起強烈反響。為此，《中國實用婦科與產科雜志》特別委托本刊常務編委、北京協和醫院譚先杰教授對郎景和院士進行了專訪，現全文刊發采訪稿，以饗讀者。

譚先杰教授：郎大夫您好，《中國實用婦科與產科雜志》編輯部對您日前所作的學術報告《婦產科手術的小技法與大道理》很感興趣，委托我進行采訪，首先感謝您接受采訪。那么，我想請問，在那次會議上，其他講者講新觀念、新技術、新方法，您為什么選擇這樣一個看起來不太“高大上”的題目呢？

郎景和院士：這堂課我曾經給病房的醫生講過，最近在一次學術會議上也講過。的確，近年來婦產科出現了很多新的手術觀念、手術技術和手術方法，如保留神經的宮頸癌根治術、盆底功能障礙的各種術式、機器人腹腔鏡手術等等，但我認為，對于年輕的婦產科醫生，甚至是有一定年資的婦產科醫生而言，掌握一些基本的手術技法是很重要的。當然，我這里所說的基本技法不是切割、分離、縫合、打結等具體操作，而是婦產科手術中應該注意的幾個問題或者觀念。這些內容一般的教科書不會寫，在會議上我講了二十多分鐘，其實可以講一上午。似乎都是小技法，其實也有大道理。

1.穿刺、切開、引流三部曲

譚先杰教授：說到“小”技法，很久以前您查房的時候講過盆腔膿腫切開引流需要注意的幾個問題，您能從這方面說起嗎？

郎景和院士：當時講的確是盆腔膿腫的切開引流，但其實穿刺切開引流還適合其他很多情況。發現盆腔的囊性腫物，到底是什么呢？輸卵管卵巢膿腫？子宮內膜異位囊腫（巧克力囊腫）？或者包裹性積液？通過穿刺可以診斷和鑒別診斷，而切開引流就是治療。

我將這一過程稱之為穿刺、切開、引流三部曲（PCD）。P是穿刺（puncture），C是切開（cut），D是引流（drainage）。穿刺是指引，切開是手段，引流是結果，目的是消除炎癥或解除梗阻。

如果要做盆腔膿腫切開引流，首先需要定位，考慮好從腹部穿刺好還是從陰道穿刺好。如果膿腫位置低，從后穹窿可以摸到，可從后穹窿穿刺。定好位置后就要定點，然后是定向（方向）。

穿刺：選擇最囊性、最膨出的部位，可以觸診明確并以手指為標志，準確地進行。以后穹窿穿刺為例，用粗針穿刺，輕輕抽吸，若無內容，可以邊推邊吸，一旦有內容，如膿、血、巧克力樣液體、清亮的液體、黃色的液體等，說明穿刺成功。然后用長鉗夾持入針點，幫助保持位置不動。

只有準確的穿刺，才能有準確的切開。穿刺不確定，切開就不會準確，甚至誤入歧途，導致損傷。緊接著是切開，記住，一定不要抽出穿刺針！

切開：最好以小尖刀，貼著穿刺針切進去。如果切進去后繼續有液體流出，切開就成功了。不要抽出尖刀，而以一把長彎止血鉗順勢插入到囊腔里。從各個方向擴大切口，也可用手指伸入擴大切口。

引流：擴大切口的目的就是引流，只有充分地暴露和擴張，才能達到充分引流的目的。在有些情況下，還需要對切口周圍的組織進行修剪，同樣是為了充分引流。陰道斜隔、陰道橫隔、陰道閉鎖、處女膜閉鎖等的切開引流也與此類似。在手術處理陰道斜隔時，如果不遵循這一原則，就不容易找到隔后腔，手術就會失敗甚至損傷周圍器官，小手術也會遭遇大麻煩。

可以說，穿刺、切開、引流是一個雖然不復雜，卻很細膩的手術，需要很耐心、很用心地去做。

2.修補竇瘺八原則

譚先杰教授：您說過瘺道和竇道的修補也很有講究，請您詳細談談好嗎？

郎景和院士：什么是瘺？什么是竇？兩頭有開口、兩頭都通者為瘺（fistula），如陰道直腸瘺、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、子宮腹壁瘺等等。一頭有開口而另一頭為盲端者，為竇（sinus）。

瘺的修補有8項原則。第一，清楚暴露瘺道。不要沒有找到瘺道就輕易縫合，否則會長不上。第二，徹底切除瘢痕。不完全切除瘢痕組織露出新鮮組織，愈合就很困難。第三，認真控制出血。有出血就容易形成血腫，瘺道修補就會失敗。第四，審慎消滅死腔。有死腔就容易出血和留存液體。第五，嚴密層次縫合。要按解剖層次分層縫合傷口，比如陰道直腸瘺，把瘺周圍的瘢痕組織修剪掉并確切止血后，先將直腸黏膜縫合好，再把陰道直腸間的組織縫合好，然后再把陰道黏膜縫好，有時中間還需要加固縫合一層。第六，積極預防感染。第七，加強營養支持。第八，合理排便管理。后幾條也很重要，處理得好錦上添花，處理不好前功盡棄。

譚先杰教授：竇的定義與瘺有所不同，修補竇道時有什么特殊之處嗎？

郎景和院士：竇道修補同樣要遵循這些原則，但它有一些特殊之處。竇道的一頭是盲端，稱為竇道的頂（或底）。竇道修補時找到頂部很重要。可以在手術前用探針探查來判斷頂部位置，或者將細的塑料軟管插入竇道里，注入造影劑后攝片（竇道造影）協助判斷。然后是切除瘺道。要把包括頂部在內的竇道周圍的壞死組織或瘢痕組織完全切除。可以在竇道內注入藍色染料，使竇道周圍的不健康組織藍染，切除所有被藍染的組織，直到見到不被藍染的新鮮組織為止。最后是密實縫合，同樣強調分層縫合，消滅死腔。當然也要注意控制全身和局部炎癥。

其實，不只是瘺和竇，傷口感染，包括腹部傷口感染、會陰傷口感染，處理原則類似。小洞為竇，大洞為腔，感染傷口下面就是腔；小脫為疝，如腹股溝疝，大脫為垂，如子宮脫垂；露出水面者為島，潛入水下者為礁……

3.有效止血五要素

譚先杰教授：二十多年來我多次見過您上臺救急，很多時候都是去幫忙止血，當時的“肇事者”現在多已經成為大教授。到底怎樣才能有效止血呢？

郎景和院士：止血的確非常重要，因為手術總會遭遇出血。止血是最基本的外科功夫，甚至可以用它來檢驗外科醫生是否成熟。成功止血有五個要素。

第一，找準止血點，切莫慌張：遭遇出血后，尤其是比較兇猛的出血后，千萬不要慌張，不要盲目鉗夾，否則容易造成更大的出血或者損傷。可通過吸引器或紗墊迅速清理積血，找到出血部位。

第二，有明確出血血管，必須結扎：如果小的滲血，壓迫后多半都會停止。如果是明確的小動脈或小靜脈出血，則需要結扎或者縫扎才能確切止血。

第三，大面滲血區，耐心填壓：如果沒有找到明確的出血點，而是大面積的活躍滲血，則可以用紗墊壓迫。壓迫止血中常犯的錯誤就是沒有耐心，過于著急。剛剛壓了一會兒就打開，以為壓了很長時間，其實也就幾十秒鐘，反反復復，幾百毫升血就流失了。對于比較活躍的滲血，壓多久才能見效呢？至少要五六分鐘！

我常常講這樣一個故事，某位大夫做手術遭遇出血了，就讓助手壓住，說他下去喝杯咖啡。然后回來血就止住了！不是咖啡之功，也未必是真的是去喝咖啡，而是說壓迫的時間要足夠，否則就沒有效果。有的時候甚至需要一直壓迫才能止血，也就是填塞，過一兩天后再取出來。對于大面積滲血而言，填塞是殺手锏，幾乎都能奏效！

關于壓迫填塞還有一段有意思的故事。江森老前輩，大教授，江公和善，也很好求。一次學術會議，當地醫院請他做手術演示，午飯時老先生在手術臺上奮斗，晚飯時候還沒有下來。宋鴻釗教授、吳葆楨和我去探望，原來手術困難，出血活躍。我們建議壓迫填塞，日后再取出。江公從善如流，填塞下臺，皆大歡喜。

第四，主要動靜脈，小心縫補：如果是大動脈或者靜脈破裂，例如髂血管、腹主動脈甚至下腔靜脈，就需要血管縫合才能止血。血管縫合其實沒有想象的那么復雜，不一定都要請血管外科醫生。當然不能說血管縫合很簡單，但只要沉得住氣，很多時候自己是可以縫合的。可以用尖的鑷子或小的心耳鉗夾住血管破口，用專門的血管縫線連續縫合數針，收緊縫線后如果不出血，證明縫合有效，就可以打結。血管縫線很滑，需要多打幾個結才牢靠。如果收緊縫線后還出血，繼續縫合再打結。

第五，巧用止血物，防止DIC：可以用一些新型的止血物品，止血紗布、止血海綿等對小的出血和創面滲血比較有效。如果出血太活躍，什么措施都止不住，就需要警惕DIC問題。

譚先杰教授：我當住院大夫的時候，一位上級大夫帶我做子宮肌瘤剔除，幾分鐘瘤子就剔下來了，但縫合時卻出現麻煩，怎么縫都出血，最后把您請來了手術臺，很快血就止住了！還有一次，您帶我給外賓做手術，腹腔鏡下巧克力囊腫剔除，囊腫剔除后創面出血活躍，您說患者年輕，要保護卵巢，不能過多電凝，讓我用抓鉗壓迫10min，然后放置引流后下臺。我當時很擔心，在病房呆了一晚上，結果真的沒事兒！關于止血，有氣場或鎮得住之說嗎？

郎景和院士：氣場之說不好評論，但止血需要“氣定神寧”。無論出血多還是出血少，千萬不要慌張。一個外科醫生是否成熟，就是看他遇見出血之后，如何鎮定對待。這很重要！無論大動脈出血還是靜脈出血，甚至下腔靜脈出血，穩住自己很重要。大血管破裂后不要慌張亂夾，否則會引起更嚴重的血管損傷。血管切破不可怕，撕裂更可怕，撕裂后破口會很大，尤其是靜脈。所以出血后要穩住，要淡定，這是最關鍵的。

4.淋巴清掃四技法

譚先杰教授：我所見到的大血管破裂出血多半都發生腹膜后淋巴結切除手術中，很多人做到這一步都戰戰兢兢，但我看您做淋巴結切除時瀟灑自如，都有哪些訣竅呢？

郎景和院士：腹膜后淋巴結切除不是所有婦產科大夫都能做和都需要做的，但是基本的方法應該了解。可以說，“各村有各村的高招”，腹膜后淋巴結切除的手法有4種，可以結合使用。

推剪法：以扁桃體剪刀進行銳性解剖的方法，俗稱“剪刀派”，是在沒有各種新型電器械的情況下，或者助手協助不力的情況下最常采用的方法。右手持剪，左手持長鑷，提起包繞血管的血管囊后切開，一定要清晰暴露血管壁，而不是“霧里看花”，輕柔推剪。有時也可以用血管拉鉤提起動脈，將其周圍的淋巴脂肪組織剔除。剪刀要張“小口”，邊推邊剪。剪刀不能完全懸空，靠近血管的一葉需要接觸到待剪的組織。遇到血管，可以結扎、電凝或上血管夾。

剔脫法：是推剪法的細膩演進，需要的技巧更多，力度需要掌握更好，適宜于大血管，如腹主動脈、下腔靜脈、髂外血管及股動靜脈等處的淋巴結剔除。以血管為中心，銳性剝離，先剝動脈，再剝靜脈及動靜脈之間的組織，直到完全將脂肪淋巴組織從血管周圍剝離出來。有時淋巴結比較糟脆，用血管鉗、卵圓鉗或鑷子夾持容易撕碎，也可以用絲線縫吊淋巴結作為牽引，以便于剝離。尤其是對于腹主動脈、髂總動脈附近的大淋巴結的剔除尤為適用而且安全。

撕脫法：是一種鈍性清除法。以卵圓鉗（最好是無齒卵圓鉗，避免夾持過于緊牢而撕碎淋巴結或者撕破靜脈）夾持淋巴脂肪團向上或向下撕拉，或以手指或吸引器頭協助，使淋巴脂肪組織從血管旁及陷窩處游離。需要注意的是，一定要夾持淋巴脂肪組織，不要夾到血管、神經或輸尿管等。在撕拉時不能過于粗暴，特別是當撕拉遇到困難或撕拉不脫時，就要警惕夾持了血管等組織，此時應改為銳性解剖暴露。

摳探法：這是用手指鈍性剝離的手法，需要較高的技巧。對發現的較大的淋巴結可以試探用手指摳出，手感要好，指下要有準，可用食指和拇指捻捏，血管和神經不會捏碎，以此來游離小的血管，再進行處理。可以用卵圓鉗或縫吊牽引淋巴結，使之有一定界限和張力，再行摳探則更容易。在陷窩區，可沿髂外動脈向下摳探深腹股溝淋巴結，在閉孔窩，可用兩指“騎”行于閉孔神經，邊捏邊牽引而將閉孔淋巴結拖出。

譚先杰教授：除了您說的上述4種技法外，淋巴結切除時還有哪些需要注意的技巧呢？

郎景和院士：淋巴結是血管周圍的脂肪淋巴組織，與大血管相伴而行，所謂淋巴結切除其實就是解剖盆腹腔的大血管。所以，第一要有解剖觀念，要膽大心細。否則就會左顧右盼，徘徊不前。第二，銳性與鈍性相結合。層次好的時候可以用鈍性，遇到致密包繞血管和神經的淋巴結則需要銳性解剖分離。第三，將器械與手指相結合。我做淋巴結切除的時候，切開腹膜后常常用兩手一扒拉，整個血管神經都暴露出來了。手指下的功夫需要鍛煉，傳說少林寺武僧念經的時候旁邊有一個裝滿小米的袋子，武僧用手指頭戳，練習二指禪，直到后來能戳破磚頭為止。真假且不去考證，但至少說明手上的功夫是需要鍛煉才能成的。第四，要氣定神寧應對損傷出血。這些前面已經談到了，應該說淋巴結切除就是解剖血管，就和走鋼絲一樣，出血是難免的。第五，要掌握腹腔鏡下淋巴結切除操作。腹腔鏡下做淋巴結清掃，由于鏡頭的放大作用，顯露比開腹還要清楚，醫生需要掌握腹腔鏡這一必備技能。

5.粘連分離六訣竅

譚先杰教授：除了腹膜后淋巴結切除比較考驗婦產科醫生外，盆腹腔粘連，尤其是腸管粘連也是令婦產科醫生頭痛的問題。在《婦科手術筆記》中，您曾講了一個外國同行來中國訪問參觀手術時饒有興趣看您分離粘連的故事。那么，分離粘連都有哪些訣竅呢？

郎景和院士：盆腹腔粘連是婦產科醫生尤其是婦科腫瘤醫生經常要面對的問題，分離粘連是外科大夫的基本功，分離粘連時有以下訣竅或者說需要注意的地方。

認清組織：粘連時盆腔腹腔器官的正常位置會發生改變，所以我們不僅要對通常狀況下的解剖了如指掌，而且還要能夠分辨和發現某種變異。要學會通過顏色和質地來辨認不同器官和組織，哪里是腸管，哪里是脂肪，哪里是腫瘤組織，哪里是膀胱，都要能辨認出來。

找出界限：分離粘連最重要的是要找出界限，找不到界限就會造成損傷，就會進入腸腔或者膀胱，誰都損傷過腸腔，我也一樣。而找出界限除了要能認清組織外，很重要的就是保持張力。

保持張力：不同組織之間有張力才能有界限，兩者才有間隙，粘連才能被分開，要讓助手抓持組織的正確位置，以形成和保持組織間的張力。

銳鈍結合：對于疏松的粘連或者膜狀粘連，可以借助張力進行鈍性分離，但如果粘連非常致密，則需要銳性解剖分離。

寧留毋傷：對于腸道粘連，我的觀點是寧留毋傷。除非是腫瘤或腸梗阻，不需要松解所有的粘連。寧可留下一點粘連，也不要傷了腸道。有位大夫曾說：寧可把部分子宮留在腸管上，也不能把腸管留在子宮上。

保持耐心：粘連分離是一個需要耐心的操作，從頭到尾都不能急躁，否則就會前功盡棄。在我講過的那個外國同行參觀我們分粘連的故事中，手術者有耐心，參觀者也有耐心，后來我們成為了很好的朋友。

對于粘連分離，熟悉解剖仍是最重要的。內科醫生相信他所想到的，外科醫生相信他所看到的。對于粘連分離，也是如此。

6.開臺之初四件事

譚先杰教授：您曾經講過上臺之前四件事：調燈光、擺體位、看尿管、畫切口。您還說手術第一是暴露，其次還是暴露，又說僅僅暴露是不夠的。您能解釋一下嗎？

郎景和院士：手術時體位和暴露非常重要，國外手術室有人專門管理燈光和體位，不是巡回護士，而是由專門的人管理。

開腹手術患者一般取平臥位，但如果預計要做直腸切除吻合，則需要膀胱截石位。陰式手術一般選膀胱截石位，但做膀胱陰道瘺或者尿道陰道瘺的手術時，為了便于暴露和縫合，可以讓患者取胸膝位。腹腔鏡手術時患者取頭低腳高位（Tredenborg位），腸管才能被排到上腹腔。

醫生的位置：如果覺得手術臺高度不合適就要調節。個子不高就要踩腳凳，個子高就要讓助手踩腳蹬，長期低頭會積勞成疾。體位不將就，無論是患者的位置還是醫生的位置。

燈光：手術燈光要亮，否則視野不會清楚。

切口：要合適，如果覺得暴露不夠就擴大切口，充分暴露。不必追求小切口，延長一二厘米的切口，暴露會好很多，尤其是惡性腫瘤的手術。

無影燈下有盲區。我們看東西總會有盲區，特別是腹腔鏡。腹腔鏡的放大作用固然很好，但視野方面卻有局限性，不像開腹手術能夠看到全貌。我經常舉這樣一個例子，從北京協和醫院南面的酒店樓上，可以看到協和建筑群的全貌，但如果用高級相機一再拉伸鏡頭，能清楚地看到門口的石雕，但周圍的建筑就一點也看不見了。腹腔鏡手術也是這個道理，進入鏡頭的視野范圍太小，周圍的組織器官不在視野之中。腹腔鏡手術為什么容易出現意外損傷，甚至是莫名其妙、匪夷所思的損傷？因為周圍的組織和器官手術者看不見，器械，尤其是帶電的器械或者尖銳的器械（如電鉤）誤碰到哪里都不清楚。所以，僅僅暴露是不夠的。因為要考慮到視野的局限性，要考慮沒有暴露出來卻有容易被損傷的部位，尤其是內鏡手術。

7.內鏡手術三基礎

譚先杰教授：談到內鏡手術，您怎樣看待呢？

郎景和院士：婦科手術有很多施術途徑，開腹、腹腔鏡、宮腔鏡、陰式等等。這些技術都是必備技能，都需要掌握。所謂眾般武藝皆精，又有獨擅之功，這樣的大夫才能稱得上優秀。

對于內鏡手術（endoscopic surgery，ES）而言，會開腹手術（abdominal surgery，AS）不等于會內鏡手術（AS≠ES）,會陰式手術（vaginal surgery，VS）也不等于會內鏡手術（VS≠ES），只會操作（endoscopic techelogy, ET）也不等于會內鏡手術（ET≠ES）。甚至，AS+VS≠ES，AS+ET≠ES，VS+ET≠ES。只有既具有開腹手術和陰道手術基礎，同時還要掌握內鏡手術的操作技術，三者缺一不可，才能變通和靈活運用，才能稱為內鏡手術，即ES=AS+VS+ET。

除了掌握這三種基本的技術外，內鏡手術還要掌握各種新型能量設備的功能和應用技巧，如電刀、超聲刀、水刀等。中國醫師協會婦產科分會成立了能量學院，講的就是這些能量器械的運用。

當然，每種手術方式都有它的適應證和禁忌證，不要刻意固守某種手術方式，更不必追求“零開腹”紀錄，中轉開腹不一定就是手術失敗，而是更明智的或更正確的選擇。

8.外科“水利”五用途

譚先杰教授：您講過水在婦產科手術中有很多用途，能否具體談談呢？

郎景和院士：水墊出層次：做陰道前后壁修補、人工陰道成形等手術的時候，一般都需要打水墊，這樣會讓層次清楚，減少損傷機會。

水流去煙霧：腹腔鏡手術中電凝止血等操作，會產生很多煙霧，用水沖洗后可以吸收煙霧，讓畫面更清晰。

水洗清術野：無論是開腹還是腹腔鏡手術，用水沖洗手術創面，可以清除創面的出血和組織殘渣。在剖宮產手術和會陰側切縫合后，強調縫合之前用水沖洗創面，以減少殘留下來的蛻膜組織形成子宮內膜異位癥。

水沖止出血：在開腹手術包括剖宮產手術中，用溫鹽水沖洗創面，可以控制小的出血或滲血。腹腔鏡手術中，用水沖洗創面也能達到止血目的。

水潤保組織：為了防止組織之間的粘連形成，最重要的一環就是保持手術組織的濕潤，稱為Wet surgery。

水可載舟亦可覆舟，水利也可變水患。外科手術中水的利用也要警惕水的副反應，例如宮腔鏡手術或者長時間腹腔鏡手術時，要防止手術時間過長，用水過多、過急導致人體對水的吸收驟然增加而造成水中毒。

9.醫生成長四要素

譚先杰教授：您講過外科醫生是通過一例一例（case by case）的積累成長起來的，你認為外科醫生的成長需要哪些基本要素呢？

郎景和院士：對于年輕的外科大夫，我認為要注意4個基本問題。第一是觀念（concept），第二是解剖 （anatomy），第三是skill，第四是應急（emergency），字首合起來就是CASE，外科醫生的成長正是case by case的不斷積累。

觀念問題：什么是觀念？指醫生對疾病診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎。年輕外科醫生不是一開始就要做什么了不起的大手術，而是要掌握基本觀念。我們不是一個只會開刀的匠人，應該有深厚的理論知識，準確地掌握手術適應證、術式選擇，以及在何種情況下擴大手術范圍或保守處理與適可而止。

目前的教科書存在缺憾，很多的病只片面強調適應證和禁忌證，而忽略另外兩個重要因素，人的因素：一個是病人，一個是醫生。不能簡單地說某個病適合什么樣的治療方法，還有人的因素需要考慮。對于某個醫生，只有采取適合這個病人的這種病的拿手方法才是好的治療方法。

舉個例子，同樣是子宮切除，到底用腹腔鏡、開腹還是陰式，除了疾病本身的情況，如子宮大小、手術歷史、盆腔粘連、合并疾病等因素外，還要考慮手術醫生的技術情況，是擅長開腹、腹腔鏡還是陰式手術。如果醫生的腹腔鏡技術不是很強，開腹也許更合適。如果陰式手術很強，選擇陰式也許是更合適。也就是說，對于某種手術，對某個大夫可能不太合適，但換成別的大夫也許就合適，或者改變為一種他認為合適的方式。我認為以后的手術學中應該有這樣一種解釋或者表述。

解剖問題：解剖如同行車，路線不明，寸步難行。我們需要對女性生殖器官的解剖爛熟于心，除此之外，對盆腔腹的其他器官和系統的解剖結構也要很清楚，包括：（1）盆腔血管的解剖，腹主動脈、下腔靜脈的解剖。（2）骶前區的解剖。（3）輸尿管、膀胱的解剖。（4）小腸、回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸的解剖。（5）外陰及會陰的解剖。（6）股三角的解剖。

我認為每個外科醫生至少應該有3本解剖書：系統解剖、局部解剖和臨床解剖。我甚至認為應該有三套解剖書，一套放家里、一套放醫院，還有一套放到其他你愿意去的地方。無論外科醫生水平多高，都應該有經常研讀解剖書的習慣，我自己就有十幾本很好的解剖書。

解剖在哪里呢？解剖不是在手里，也不完全在大腦。如果大腦里沒有解剖，手上的解剖肯定不對。如果大腦里有解剖，但手上功夫不行，也不對。講保留盆腔自主神經的宮頸癌根治手術時，我問神經在哪兒呢？如果腦子里沒有神經叢的概念，手里所指的不一定是神經。如果腦子里面有神經叢的概念，但手上找不出來，也保留不了神經。所以，解剖要既在手里，也要在腦中。外科醫生要善于描述術前檢查、診斷和寫手術記錄（畫圖描繪），對培養形象思維能力，對掌握解剖很有幫助，我專門為協和學生有一堂婦產科繪圖課。

技巧問題：對外科醫生而言，技巧很重要，外科手術是有技巧的。技巧是各種基本的外科手法（如切剪、縫合、結扎、止血等）的嫻熟掌握和靈活應用；技巧是由經驗和熟練升華而成，含有手術者的思考和體驗，熟能生巧。但若能巧，只是反復操練還不夠，要思考才能巧。巧和快不是一回事，巧不是quickly，不是fast，而是流暢（smooth）。流暢的手術就是好的手術，太快會顯得忙亂。技巧還建立在手術者對手術的深刻理解上，常常帶有手術者的獨特性。資深醫生應該形成自己的風格。

應急問題：這不僅是指如何去處理急診、急救，還有在手術中遇到各種難以避免或可能發生的緊急情況，如大出血、臟器損傷、甚至病人危篤。如果一個外科醫生對術中出現緊急的問題應付自如，化險為夷，他就成熟了。

在以上四條中，技巧只占25%，最重要的是觀念，是手術決策，外科醫生需要避免主觀性和片面性。如果觀念模糊，手術再好，亦無用，甚至有害。

10.外科醫生三忌諱

譚先杰教授：除了醫生成長四要素外，您說外科醫生有三大忌諱，有的甚至是一輩子都要避免。您能再給讀者們談談嗎？

郎景和院士：外科醫生有三大忌諱，分別是開空（nothing to find， N），殘留異物（foreign object）和病人死在手術臺上（dead on table），簡稱為NOT。

第一個忌諱是開空（nothing to find,N）：并不是指某些情況下的探查性手術，而是診斷有腫瘤或其他病變，準備做某種手術，但是開進去卻什么也沒有。這會使術者陷入非常尷尬的境地，也使病人遭受一次不必要的損傷和痛苦。所以，一定要在術前詳細地詢問病史，進行全面體檢，甚至是診斷性內鏡檢查，或者邀請多科會診，不可倉促上陣，或抱著“打開再說”的態度。外科醫生是動刀子的，但并不是什么都要動刀子或只會動刀子。讓我們記住希波克拉底的格言：請你不要損傷！

第二個忌諱是異物（foreign object/foreign body, O）：遺留紗布、紗墊或器械之類的是最糟糕、最不幸的事情。無論什么原因也沒有理由犯1次這樣的錯誤，一輩子都不要。不要以為清點只是護士的事情，固執和僥幸是危險的。數字對不上，要用各種方法把它弄清楚，否則將不會安心。有一句話叫今日事，今日畢，這在手術臺上物品的核查上尤其重要。手術結束前一定要反復核對，如果發現臺上少了東西，無論是針、鉗子還是紗布，無論通過什么方法，無論耗費多長時間，都必須找到，絕對不能不了了之。否則，過幾天再少了同樣的東西，即使從手術室找到了，也可能是先前所丟失的。遺留異物是絕對要避免的，這是一個外科大夫一輩子都不可以犯的錯誤，否則一世英名就可能毀于一旦。

第三個忌諱是死臺（dead on table，T）：病人死于臺上有很多原因，包括心肺的問題，或者其他合并癥，但總會讓外科醫生難堪。為此，要做好充分的術前準備，給予一定的支持療法，使病人經得起手術，要同加強醫療科（ICU）和心臟監護科（CCU）醫生協作，做好急救和轉運工作。

11.關于輸尿管損傷

譚先杰教授：除了NOT這3個需要避免的錯誤外，您還說過有的失誤是難以避免的，比如輸尿管損傷。有1次您問我的手術怎樣了，我說自我感覺不錯。您接著問，斷過輸尿管嗎？我回答還沒有。您說，說明做得還不夠多! 輸尿管損傷真的是難以避免的嗎？

郎景和院士：其實關于是否斷過輸尿管的問題，我問過不止你一人。要完全避免遭遇輸尿管損傷的確很難，除非你完全不做手術。輸尿管與女性生殖器官的解剖關系密切，婦產科手術都會與輸尿管發生關系。常在河邊走，哪能不濕鞋？正如開車會遭遇大大小小的事故一樣，每個婦科醫生可能都會遭遇輸尿管損傷，都會“聽見、看見、遭遇輸尿管損傷”。國內有位同行甚至用倉央嘉措體創作了一首“輸尿管之戀”的詩，在圈內廣為流傳。如何避免輸尿管損傷，三言兩語講不完。簡而言之，要掌握輸尿管的整個行程的解剖關系，否則“滿眼都是輸尿管（ureter is everywhere）”，無從下刀；要關注容易發生輸尿管損傷的4個部位；要注意保留輸尿管周圍的血供；要警惕電外科器械的熱損傷等。

12.十年面壁磨一劍

譚先杰教授：最后一個問題，您認為對于一個婦科醫生，需要多長時間的歷練才能基本成熟？

郎景和院士：有人會成熟，有人可能永遠難成熟，但肯定不可能速成。我們都熟悉大學問家王國維先生說的做學問的3重境界：獨上高樓，望盡天涯路；衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴；眾里尋他千百度，暮然回首，那人卻在燈火闌珊處。我認為外科醫生也應有三重境界：得藝、得氣、得道。

我最初說的第一層境界是“得意”，后來一位教授說應該是得“藝“，技藝、手藝，似乎更好。熟能生巧，有經有驗，解除危機，排遣疑難。“得氣”比較抽象，是可以登堂入室的，對危機可以應付自如，可以對問題舉一反三，融會貫通。“得道”就更抽象了，更不容易了。“得道”是修煉升華，是厘清玄機，是地作天成，是心有靈犀。佛教中的境界是“凈界”（net field）的意思，要達到很不容易。

很多人都像你一樣問過我外科醫生要多長時間才能成器。我想用這樣一首詩作為答復：“君問有期未有期，子曰逝者如斯夫。不論是非與短長，器亦成功卻也殤！”。記住孔子的話——君子不器。君子要有良知，有道德，有修養，有理想。器是工具，是用具。君子用器而非器，我們不能只限定于自己的技能和專業，而缺乏良知與判斷。我們要利用現代科學和技術，但手術并不是技藝和器械的炫耀，手術室里最重要的是病人，我們絕不能讓自己淪為工具。

讓我用這樣一段話作為結尾吧：如果說，外科手術刀就是劍，那么，外科醫生就要把自己生命精華都調動起來，傾力鍛造，像干將莫邪那樣，把自己鑄進這把劍里去。十年磨一劍，百歲難成仙！

【后記】 整理完畢郎景和院士文采斐然的談話，譚先杰教授深受感染，給《中國實用婦科與產科雜志》編輯部發來短信，希望以這首《小法·大道》作為訪談摘要分享給讀者。

郎景和院士（右）與譚先杰教授（左）合影

穿刺引流三部曲，修竇補瘺八陣圖。粘連分離六訣竅，降服血魔五要素。

淋巴清掃四技法，水之物語五用途。動刀以前四件事，內鏡手術三基礎。

醫生成長四基石，尿管之戀堵與疏。手術臺上三忌諱，磨劍十年難獨步。

長者侃侃一席話，我輩苦讀十年書。且與諸君共勉勵，同以仁心鑄仁術。

來源：中國實用婦科與產科雜志