胸痛患者如何正確診斷是心內科醫生臨床診療的關鍵！遇到胸痛患者有哪些征象需高度懷疑肺栓塞呢？本周「疾病診療」給大家梳理一下～

01. 病史，尤其有 VTE 和既往肺栓塞病史的患者。肺栓塞的成像檢測檢出率不僅取決于檢查本身的特性，更取決于檢測前對肺栓塞的評估。換句話說，影響彩超、影像等輔助科室對肺栓塞檢出的不光是這些科室的水平，臨床醫生的提示也相當重要。對于有肺栓塞病史和下肢靜脈血栓的胸痛患者，一定要考慮到肺栓塞的可能！02. 短時間內出現迅速的血氧飽和度下降和低血壓，一定要懷疑肺栓塞。03. 新發的心電圖改變呈 S1Q3T3 征，或心電圖無明顯動態演變、不典型 ST-T 改變的患者。臨床工作中我們常把胸痛、心電圖 S1Q3T3 征同肺栓塞聯系起來，但在 2019 ESC 指南給出的評分標準中，并沒有 S1Q3T3 征出現。S1Q3 形態提示心臟初始除極方向指向右上方，這是一種非特異的右心向量增加的表現；S1Q3T3 征也可存在于有肺心病的患者中，需注意鑒別。04. 胸痛、呼吸困難的患者伴有咯血，少見但典型的肺栓塞三聯征！05. 胸片出現以下征象需高度懷疑肺栓塞。Westermark 征（圖 4. 局部血管紋理減少）。圖 4. Westermark 征圖片來源：NEJMHampton’s hump 征（圖 5. 肺內楔形實變影）和Palla 征（圖 5. 右下肺動脈擴張）。圖 5. Hampton’s hump 征（長箭頭）和 Palla 征（短箭頭）圖片來源：Circulation06.BNP 升高同時 D-二聚體升高，需警惕肺栓塞。2019 ESC 肺栓塞指南認為 D-二聚體可以作為一種排除診斷標準：在沒有肺栓塞臨床癥狀的患者中 D-二聚體的排除標準為 1000 ng/mL；在有臨床癥狀的患者中D-二聚體的排除標準為 500 ng/mL。如果不符合排除標準，應該繼續做肺栓塞的診斷檢查。同時因患者年齡越大 D-二聚體水平升高越明顯，所以該排除診斷標準越準確，尤其針對 ＞ 80 歲的患者。07. 超聲提示右房擴大、右心壓力負荷增加。心臟超聲作為一種心內科常見檢查，醫生們應該非常關心是否能利用心臟超聲的一些征象來提示肺栓塞，指南給出的說法是「可以」！急性 PE 可能導致右室壓力超負荷和功能異常，可通過超聲心動圖檢測。這些征象見下圖。圖片來源：ESC 2019但需注意，即使右室壓力正常也不能排除 PE（報告的陰性預測值為 40?50%）。此外，右室超負荷或功能障礙還可見于無 PE 的心臟病或呼吸系統疾病患者。關于「60/60」征與 McConnell 征，指南指出：肺動脈射血加速時間（在 RV 流出道中測量）60 ms 伴右心室收縮中期的圖像中有切跡與收縮期三尖瓣峰值 60mmHg（「 60/60」征）；或與超聲心動圖右心室頂點相比，右室游離壁收縮減弱，提示存在 PE（McConnell 征）。但「60/60」征與 McConnell 征僅分別出現在約 12% 和 20% 的 PE 患者中。在右室心?；颊咧幸泊嬖谟坞x壁收縮運動減弱，但無右室壓力超負荷表現。（▲▼上下滑動查看全部內容）附.肺栓塞 8 個排除標準：① 年齡 50 歲；② 脈搏 100 次/分；③ SaO2 94%；④ 無單側腿部腫脹；⑤ 沒有咯血；⑥ 近期無外傷或手術史；⑦ 無靜脈血栓栓塞史；⑧ 不使用口服激素。指南建議，若上述 8 條標準患者完全符合，則無需考慮肺栓塞診斷。大家覺得如何？明日預告（最終推文請以公眾號當日推送為準）：周三「你問我答」：多巴胺 + 呋塞米配伍禁忌？「利尿合劑」能不能用直播預告帶量采購帶來何種影響？政策落地又有何種經驗？「維」護健康專家談，邀請醫管醫政、藥學、臨床專家薈聚一堂，探究分享帶量采購的經驗。精彩不容錯過~ 掃碼參與直播！責編：麗雅投稿：wangliya1@dxy.cn題圖來源：站酷海洛