原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是一種病因不明的進(jìn)展性膽汁淤積性肝病，其特征為膽道系統(tǒng)存在彌漫性炎癥和纖維化，最終可導(dǎo)致膽管阻塞、膽汁性肝硬化及終末期肝病（肝衰竭）。當(dāng)患者進(jìn)展為終末期肝病后，通常需要肝移植，而至少25%的PSC患者在肝移植后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
《美國(guó)胃腸病學(xué)雜志》（影響因子：10.241）日前發(fā)表了一篇綜述，詳細(xì)論述了PSC的發(fā)病機(jī)制、自然史、臨床表現(xiàn)和診療管理，本文即是對(duì)這篇綜述主要內(nèi)容的編譯。
PSC的發(fā)病機(jī)制
PSC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。大部分環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素仍不明確，包括結(jié)腸內(nèi)毒性產(chǎn)物、腸道微生物群、門靜脈細(xì)菌或病毒感染對(duì)PSC的影響。圖1總結(jié)了原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和PSC的基本發(fā)病機(jī)制。與PBC的病變特征不同，PSC可影響到不同直徑的肝內(nèi)和肝外膽管，導(dǎo)致膽管周圍纖維化，并可伴有“洋蔥皮樣”病變。
圖1 PBC和PSC的發(fā)病機(jī)制概述
膽管狹窄會(huì)導(dǎo)致膽管炎加重，通常表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱、右上腹疼痛和白細(xì)胞增多。膽管梗阻和膽汁淤積增加了膽汁酸的毒力和促炎癥作用。此外，慢性感染導(dǎo)致的低氧微環(huán)境和細(xì)胞外基質(zhì)沉積與組織穩(wěn)態(tài)的失衡有關(guān)，而促炎癥信號(hào)導(dǎo)致了一種癌變前狀態(tài)。沿著這條思路，膽管癌應(yīng)是該病最致命的結(jié)局。
PSC的自然史
大約40%的患者在診斷時(shí)沒(méi)有癥狀。當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，最常見(jiàn)的是疲勞、皮膚瘙癢、黃疸和腹痛，但個(gè)體間的表現(xiàn)可能有很大的差異。20%的患者會(huì)出現(xiàn)與肝臟直接相關(guān)的癥狀，如肝脾腫大。圖2總結(jié)了PSC的疾病進(jìn)程。
圖2 PSC的自然史和臨床表現(xiàn)
PSC的臨床表現(xiàn)
PSC的臨床表現(xiàn)反映了潛在的膽管損傷、纖維化和狹窄。在已明確膽汁淤積的情況下患者可出現(xiàn)進(jìn)行性疲勞、瘙癢和黃疸。一些患者可因發(fā)生膽管炎而出現(xiàn)發(fā)熱和腹痛。患者還可能發(fā)生肝功能障礙，包括肝脾腫大、脂溶性維生素吸收不良、生物代謝障礙、代謝性骨病和門脈高壓相關(guān)癥狀（如食管靜脈曲張、腹水和嘔血）。
與PBC相比，PSC患者通常生活質(zhì)量較差，這是由于PSC常合并炎癥性腸病（IBD）導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)加重，以及該病具有進(jìn)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)（圖3）。
圖3 PSC的臨床表現(xiàn)
PSC的診斷和治療
膽管造影仍然是PSC的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。該病的典型影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性狹窄，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)。常使用的方法是磁共振胰膽管造影（MRCP），有時(shí)會(huì)采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）。
肝臟活檢可能與疾病相符，但不是診斷所必需的。具有膽汁淤積生化特征但膽管造影正常的患者需要進(jìn)行肝臟活檢以確定小膽管型PSC的存在。
圖4總結(jié)了目前經(jīng)過(guò)試驗(yàn)的藥物及其證據(jù)質(zhì)量。目前，尚無(wú)確切的PSC藥物治療方案，其治療選擇側(cè)重于癥狀管理和膽管炎的治療。抗生素和膽道狹窄的內(nèi)鏡治療是處理大多數(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。
圖4 PBC和PSC治療藥物的證據(jù)狀態(tài)
注：a：用于PBC和PSC的治療藥物；b：用于PBC癥狀的治療藥物
口服萬(wàn)古霉素既可作為免疫調(diào)節(jié)劑也可作為抗菌劑，已在臨床試驗(yàn)中用于治療PSC和相關(guān)IBD（ClinicalTrials.gov NCT 01322386）。還需要進(jìn)一步的大型隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其療效和安全性。
醫(yī)脈通編譯整理自：Yokoda, Raquel T. Carey, Elizabeth J. Am J Gastroenterol 2019;114:1593–1605. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000268
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