導語
其實還有什么護士七知道，
護士八知道等等，
都差不多。
讓我們來看看有哪些吧
1具體內容1、一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫生、家庭情況、過敏史
2、主要診斷：第一診斷
3、主要病情：住院原因、目前身體情況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心 理情況
4、主要輔助檢查的陽性結果
5、用藥情況、治療目的
6、主要護理問題以及護理措施
對責任護士要求做到“十知道”：
病人的床號、姓名、診斷、職業、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭。
2舉例一、一般資料：
27床，彭燦平，男，46歲，
主管醫生：姚能云，
他是一個商人，自費病人，經濟條件一般，一直由老婆照顧，
照顧細心周到，無過敏史。
二、主要診斷：
1:、右側額葉腦出血并破入腦室
2、蛛網膜下腔出血
三、主要病情：
因頭痛7小時于11月22日10:20平車入院。入院時神清，語利，急性痛苦 面容，雙側瞳孔等大等圓，約3mm大小，對光反射靈敏，口角無歪斜，頸抗二橫指，四肢肌力肌張力正常。現患者神清語利，訴頭痛較前好轉，無嘔吐及抽搐，指導進食低鹽低脂飲食，患者食納差，睡眠欠佳，小便正常，暫未解大便，絕對臥床休息，有焦慮情緒。
四、主要輔助檢查的陽性結果：
11月22日CT:
1、右側額葉腦出血并破入腦室
2、蛛網膜 下腔出血
11月23日檢驗結果回報：總蛋白59.1g/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L
11月26日復查Na130.9mmol/L
五、用藥情況、治療目的:
入院時告病危，中心吸氧2L/分，心電監護，測BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，靜滴醒腦靜護腦，依達拉奉去氧自由基，甘露醇脫水降顱壓，EACA止血，欣維補充營養，口服尼莫地平解除腦血管痙攣，顱痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化鈉500ml靜滴補鈉。
六、主要護理問題：
1、舒適的改變——頭痛
2：生活自理缺陷
3：潛在并發癥——再出血
4：焦慮
5：便秘
6：潛在并發癥——營養低于機體需要量
7：潛在并發癥——皮膚完整性受損 護理措施（每一個護理措施針對一個相對應的護理問題）：
1、遵醫囑按時使用各種藥物，減輕患者的頭痛，提供安靜舒適的環境，避免各種不良刺激。各種治療護理工作集中進行，減少對患者的影響。
2、滿足生活上的各種需要，做好各項基礎護理，如：床單位的清潔、口腔護理、皮膚護理、大小便的護理等。提供可口的飲食，增進患者的食欲。
3、囑絕對臥床休息，避免不必要的搬動。翻身時動作一定要緩慢，避免突然抬高頭部或劇烈搬動頭部。避免用力排便。遵醫囑按時使用各種藥物治療，備搶救車于床旁，隨時準 備搶救。嚴密觀察患者的病情變化，做好各項護理記錄。發現異常及時通知醫生并做好相應的搶救。
4、給予心理護理，講解疾病知識，取得患者及家屬的配合。囑家屬多關心貼貼患者，給予心理支持。
5、指導進食粗纖維食物或易于通便的食物，如：香蕉，搗碎的蘋果，蜂蜜，綠葉蔬菜等。遵醫囑使用通便的藥物。
6、講解營養的重要性，提供合理的膳食，食物多樣化，囑少量多餐，加強營養。評估每天的進食量，遵醫囑使用靜脈補充營養。7、講解皮膚護理的重要性，做好防壓瘡的護理。
附加：
1、現存的護理問題先提，潛在的問題后提。
2、對身體造成嚴重影響的護理問題先提，影響不大的后提。
3、針對患者的主要癥狀及相應的陽性檢查結果去考慮護理問題。
來源：護理筆記
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