抗NMDAR腦炎的臨床特征你都掌握了嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)抗NMDAR腦炎非典型癥狀時(shí)該如何診斷和鑒別診斷。近期（4月28日）Neurology 雜志報(bào)道了一例表現(xiàn)為亞急性發(fā)作性頭痛、左側(cè)偏身麻木和順行性遺忘癥的年輕患者，一起學(xué)習(xí)一下吧。
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病例介紹患者為31歲男性，表現(xiàn)為亞急性發(fā)作性頭痛、左側(cè)偏身麻木和順行性遺忘。在接下來的2周中，患者出現(xiàn)性格改變、焦慮、偏執(zhí)狂想癥、體重減輕了7公斤和認(rèn)知改變加重?；颊呤稣f其陷入了一個(gè)時(shí)間循環(huán)，事件似乎反復(fù)出現(xiàn)?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱、盜汗、病毒性前驅(qū)癥狀或近期疫苗接種史?；颊哂?007年被診斷為急性播散性腦脊髓炎（ADEM），但完全康復(fù)。
神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示，患者注意力不集中，情緒激動(dòng)。5分鐘單詞回憶0/5個(gè)。左側(cè)刺痛覺消失。雙上肢輕癱陽性（旋前肌漂移）。余檢查正常。綜上，臨床體征提示皮層、皮層下多灶性病變。
住院第1天，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、代謝全套、肝功能、RPR、ESR、ANA、甲狀腺功能、硫胺素、B12、尿液分析、尿毒理學(xué)篩查、重金屬篩查和HIV均未見明顯異常。頭顱MRI顯示右側(cè)內(nèi)囊、腦室周圍白質(zhì)和雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)有多個(gè)T2高信號(hào)。右側(cè)橋腦背側(cè)、右側(cè)內(nèi)囊和丘腦可見增強(qiáng)病灶（圖1-A-F）。CSF分析顯示9個(gè)有核細(xì)胞/μL，淋巴細(xì)胞為主。
住院第2天，胸部、腹部和骨盆CT和睪丸超聲檢查未見惡性腫瘤證據(jù)。頸椎和胸椎MRI檢查未發(fā)現(xiàn)任何既往或活動(dòng)性脫髓鞘病灶。視頻腦電圖未顯示異常的發(fā)作性癲癇樣放電。CSF革蘭氏染色、培養(yǎng)物和病毒PCR陰性，有8個(gè)CSF特異性寡克隆帶。同時(shí)，血清和CSF送檢了NMDA-R IgG以及血清MOG-IgG1抗體檢測(cè)。
住院第3天，患者接受為期5天的靜脈注射1000 mg甲基強(qiáng)的松龍治療。治療后左半身感覺減退和旋前肌漂移得到改善，大腦增強(qiáng)病灶也消退。但認(rèn)知改變和神經(jīng)精神癥狀持續(xù)存在。盡管接受了類固醇治療，其蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MOCA）評(píng)分仍為10/30分。因此，患者于住院第8天開始進(jìn)行5輪血漿置換（PLEX）。PLEX后，情緒變鎮(zhèn)定，所說的時(shí)間循環(huán)結(jié)束，MOCA得分提高到19/30分。CSF NMDAR IgG抗體和血清MOG-IgG1回報(bào)陽性?；颊弑辉\斷為抗NMDAR腦炎，并疊加MOG-IgG相關(guān)的脫髓鞘綜合征（MOGAD）?；颊邽榇碎_始使用利妥昔單抗進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。
在6個(gè)月的隨訪中，其MOCA評(píng)分提高到25分（滿分30分），神經(jīng)精神癥狀和記憶障礙得到緩解。
討論我們展示了一例罕見的亞急性自身免疫性腦炎，具有抗NMDAR腦炎和MOG相關(guān)疾病（MOGAD）的臨床特征。疊加脫髓鞘綜合征的抗NMDAR腦炎較為罕見，但以前在文獻(xiàn)中已有描述。在對(duì)691例抗NMDAR腦炎患者進(jìn)行的大規(guī)模回顧性分析中[1]，691例患者中有11例同時(shí)出現(xiàn)了與抗NMDAR腦炎不一致的其他臨床和MRI特征。只有2例患者的MOG-IgG1抗體呈血清陽性，并具有對(duì)抗NMDAR腦炎來說不典型的表現(xiàn)，如共濟(jì)失調(diào)、單側(cè)偏癱或下腹MRI異常。
該患者表現(xiàn)出典型抗NMDAR腦炎的臨床特征：頭痛、行為改變、運(yùn)動(dòng)異常（手足徐動(dòng)、舞蹈和肌張力障礙）、記憶力減退和語言障礙。但無其他癥狀，如植物神經(jīng)功能失調(diào)或需要進(jìn)ICU的嚴(yán)重腦病，可能與迅速診斷和早期免疫治療有關(guān)[2]。多達(dá)50％的患者頭顱MRI正常，但某些患者可以出現(xiàn)多種異常，包括非特異性T2高信號(hào)，最常見于顳葉內(nèi)側(cè)，但也見于小腦或大腦皮層皮層下區(qū)域或腦干[3]。在該患者中，頭顱MRI顯示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異質(zhì)性T2高信號(hào)（圖1-A）。這些病灶不符合脫髓鞘，因?yàn)椴淮嬖谌诤闲訲2高信號(hào)或增強(qiáng)。
圖1 抗NMDAR腦炎疊加MOG-IgG相關(guān)脫髓鞘綜合征的頭顱MRI表現(xiàn)。2018年9月的軸位T2-FLAIR顯示，顳葉內(nèi)側(cè)（A）T2高信號(hào)改變，右側(cè)高于左側(cè);右側(cè)內(nèi)囊后肢（B）、右側(cè)腦室周圍白質(zhì)（C）也可見T2高信號(hào)改變。軸位T1 增強(qiáng)顯示右側(cè)腦橋新月形增強(qiáng)（D）、右側(cè)腦橋點(diǎn)狀增強(qiáng)（E）和內(nèi)囊后肢和丘腦增強(qiáng)（F）。2007年6月的軸位T2-FLAIR顯示右側(cè)皮層下和腦室周圍白質(zhì)T2高信號(hào)改變（G和H）。2007年11月的軸位T2-FLAIR顯示病灶基本消退（I和J）。
該患者的表現(xiàn)還包括NMDAR腦炎的一些非典型特征。疊加的脫髓鞘綜合征可以更好地解釋其左側(cè)偏身感覺減退和旋前肌漂移，因?yàn)樵诳筃MDAR腦炎中很少見到單側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙。其感覺運(yùn)動(dòng)癥狀與MRI發(fā)現(xiàn)的脫髓鞘有關(guān)，包括右側(cè)丘腦、內(nèi)外囊的T2融合性高信號(hào)改變，病灶周圍彌散受限，還可見環(huán)形增強(qiáng)[4]（圖1-C-F）。這些非典型特征促使了血清MOG-IgG1的檢測(cè)?；颊咭泊_實(shí)符合MOGAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ADEM既往史、MOG-IgG血清陽性和與CNS脫髓鞘相一致的MRI表現(xiàn)[5]。該患者沒有MOGAD的其他臨床影像學(xué)特征，如縱向廣泛性脊髓損傷、圓錐病變以及視神經(jīng)周圍增強(qiáng)[6]。MOGAD通常對(duì)皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好[5]，該患者單側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)癥狀在完成5天IV甲基強(qiáng)的松龍后迅速消失，而抗NMDAR腦炎導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀則需要數(shù)周緩解。
抗NMDAR腦炎疊加脫髓鞘的確切機(jī)制和發(fā)生率尚不明確。其既往的ADEM腦炎出現(xiàn)在2007年，當(dāng)時(shí)商無MOG-IgG抗體檢測(cè)。2007年在對(duì)ADEM進(jìn)行診斷時(shí)獲得的頭顱MRI顯示右側(cè)腦室周圍白質(zhì)有病變，癥狀發(fā)作數(shù)月后完全消退（圖1-G-J）。該患者在2018年的復(fù)發(fā)再次累及這些區(qū)域（圖1-B和1-C）。同一部分的復(fù)發(fā)-緩解已在ADEM患者中有報(bào)道[7]。因此，其表現(xiàn)很可能是MOGAD復(fù)發(fā)。因?yàn)槌掷m(xù)的血清陽性與風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此該患者在2007年很可能為血清陽性。
盡管該患者同時(shí)存在MOG和NMDAR抗體，但初始治療仍然與單一抗體陽性患者相似。一線免疫治療包括皮質(zhì)類固醇、IVIG、PLEX或兩者的組合。對(duì)于惡性腫瘤相關(guān)的抗NMDAR腦炎患者，還應(yīng)切除腫瘤。對(duì)于一線治療難以治愈的癥狀性患者，需要額外的二線免疫治療，如利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺[2]。如果復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期維持免疫治療可能會(huì)減少將來復(fù)發(fā)的可能性。盡管抗NMDAR腦炎和脫髓鞘疾病的初始治療方法相似，但隨后的癥狀復(fù)發(fā)、預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的管理策略可能會(huì)有所不同，為此對(duì)二者的診斷尤為重要[1]。復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樯窠?jīng)科醫(yī)生、患者和家庭成員需要監(jiān)視兩種疾病的復(fù)發(fā)，不僅包括NMDAR腦炎的典型神經(jīng)精神癥狀，還包括與MOGAD相關(guān)的異質(zhì)性表現(xiàn)。同樣，與該患者一樣，后續(xù)的治療計(jì)劃也更加復(fù)雜，因其殘留神經(jīng)精神癥狀和執(zhí)行功能障礙必須通過多學(xué)科方法（包括精神病學(xué)和綜合康復(fù)）進(jìn)行管理。
綜上，抗NMDAR腦炎可與MOGAD同時(shí)發(fā)生。如果患者表現(xiàn)出對(duì)NMDAR腦炎來說不典型的脫髓鞘樣特征，則應(yīng)檢測(cè)血清MOG-IgG1。同樣，對(duì)于診斷為MOGAD且表現(xiàn)出非典型特征（如運(yùn)動(dòng)障礙或神經(jīng)精神病癥狀）的患者，臨床醫(yī)生則應(yīng)考慮檢測(cè)其他神經(jīng)自身抗體。
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原文索引：Hyun Woo Kim, Christopher Lamb, Sheheryar Jamali,et al. Mystery Case: Anti-NMDAR encephalitis with overlapping demyelinating syndrome. Neurology April 28, 2020; 94 (17) .doi.org/10.1212/WNL.0000000000009320.